2.1.1  Erikoissairaanhoidon työnjako

Terveydenhuoltolain 45 §:ssä säädetään erikoissairaanhoidon keskittämisestä. Sen mukaan osa erityistason sairaanhoitoon kuuluvista toimenpiteistä ja hoidosta voidaan keskittää valtakunnallisesti joillekin erityisvastuualueille. Terveydenhuoltolain 3 §:ssä on määritelty erityistason erikoissairaanhoidoksi sairaanhoito, joka sairauden harvinaisuuden, erikoissairaanhoidon vaativuuden tai erikoissairaanhoidon järjestämisen asettamien erityisten vaatimusten perusteella on sellaiseksi valtioneuvoston asetuksella säädetty. 

Terveydenhuoltolain nojalla on annettu valtioneuvoston asetus erityistason sairaanhoidon järjestämisestä ja keskittämisestä. Asetuksessa on määritelty valtakunnallisesti keskitettäväksi erityistason sairaanhoidoksi harvempaan kuin viiteen yliopistosairaalaan tai vastaavaan terveydenhuollon toimintayksikköön keskitettävä hoito. Alueellisesti keskitettävällä erityistason sairaanhoidolla tarkoitetaan erityisvastuualueella yliopistolliseen sairaalaan tai muuhun vastaavan tasoiseen sairaalaan keskitettävää hoitoa.  

Asetuksen mukaan valtakunnallisesti keskitettävään erityistason sairaanhoitoon kuuluvat toiminnot, jotka ovat harvinaisia ja vaativat korkeatasoista lääketieteellistä osaamista tai välineistöä taikka erityisen vaativaa monialaista hoitoa ja hoitoon välittömästi liittyvää lääkinnällistä kuntoutusta. Asetuksen 5 §:ssä on määritelty diagnooseihin perustuen tehtävien jako yliopistollisten sairaaloiden kesken.  

Asetuksessa on säädetty alueellisesti keskitettävästä erityistason sairaanhoidosta siten, että erityisvastuualueella sovitaan sairaaloiden ja sairaanhoitopiirien kesken hoitojen keskittämisestä. Keskittämisen perusteena tulee olla yhtenäiset hoidon perusteet, potilasturvallisuus, hoidon laatu sekä henkilöstön saatavuus ja riittävä osaaminen. Erityisesti tulee ottaa huomioon tutkimukset, toimenpiteet ja hoidot, jotka niissä on sairauksien harvinaisuuden, hoidon vaativuuden tai sen järjestämisen asettamien erityisten vaatimusten perusteella tarkoituksenmukaista keskittää alueellisesti.  

Terveydenhuoltolain nojalla laadittavassa erikoissairaanhoidon järjestämissopimuksessa on sovittava erityisvastuualueeseen kuuluvien sairaanhoitopiirien työnjaosta ja toiminnan yhteen sovittamisesta.  

2.1.2  Kiireellinen hoito ja päivystys

Terveydenhuoltolain 50 §:ssä säädetään kiireellisestä hoidosta. Kiireellinen sairaanhoito, mukaan lukien kiireellinen suun terveydenhuolto, mielenterveyshoito, päihdehoito ja psykososiaalinen tuki, on annettava potilaalle hänen asuinpaikastaan riippumatta.  

Kiireellisellä hoidolla tarkoitetaan äkillisen sairastumisen, vamman, pitkäaikaissairauden vaikeutumisen tai toimintakyvyn alenemisen edellyttämää välitöntä arviota ja hoitoa, jota ei voida siirtää ilman sairauden pahenemista tai vamman vaikeutumista. 

Kiireellisen hoidon antamista varten kunnan tai sairaanhoitopiirin kuntayhtymän on järjestettävä ympärivuorokautinen päivystys. Päivystystä toteuttavassa yksikössä on oltava riittävät voimavarat ja osaaminen, jotta hoidon laatu ja potilasturvallisuus toteutuvat. Päivystyspisteistä ja niiden työnjaosta on sovittava terveydenhuollon järjestämissuunnitelmassa ja erikoissairaanhoidon osalta erikoissairaanhoidon järjestämissopimuksessa. Päivystyspisteistä päätettäessä on otettava huomioon alueen ensihoitopalvelu, päivystyspisteiden väliset etäisyydet sekä väestön palvelutarve. 

Kiireelliseen hoitoon otettu potilas voidaan siirtää hänen kotikuntansa perusteella määräytyvään jatkohoitopaikkaan, kun potilasturvallisuus ja vastaanottavan yksikön mahdollisuus järjestää tarpeellinen jatkohoito on varmistettu. 

Kiireellisen hoidon perusteista ja päivystyksen järjestämisen erikoisalakohtaisista edellytyksistä voidaan tarvittaessa säätää tarkemmin sosiaali- ja terveysministeriön asetuksella. Säännöksen nojalla on annettu sosiaali- ja terveysministeriön asetus kiireellisen hoidon perusteista ja päivystyksen erikoisalakohtaisista edellytyksistä (782/2014).  

Asetuksen mukaan kunnan tai kuntayhtymän on huolehdittava siitä, että kiireellistä hoitoa on saatavilla kaikkina vuorokauden aikoina joko kiireettömän hoidon yhteydessä tai erillisessä päivystystä toteuttavassa yksikössä (päivystysyksikössä). Ympärivuorokautinen päivystys on järjestettävä perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteispäivystyksenä, ellei saavutettavuus- ja potilasturvallisuusnäkökohdista muuta johdu.  

Sosiaali- ja terveysministeriö voi myöntää hakemuksesta luvan perusterveydenhuollon ympärivuorokautisen erillispäivystyksen järjestämiseen. Sosiaali- ja terveysministeriö on myöntänyt poikkeusluvat perusterveydenhuollon erillispäivystyksen järjestämiseen Kolarin, Kittilän ja Muonio-Enontekiön kunnille, Kemijärven kunnalle ja Pellon kunnalle 31.12.2015 asti sekä Inarin kunnalle, Kuusamon kaupungille, Raahen seudun hyvinvointikuntayhtymälle, Ylä-Savon sote-kuntayhtymälle (Iisalmi), Rauman kaupungille ja Varkauden kaupungille 1.6.2017 asti.  

Lisäksi asetuksessa säädetään päivystysyksikön henkilöstöstä, johtamisesta ja toimintaedellytyksistä sekä päivystysyksikön toiminnasta. Päivystyksen erikoisalakohtaisista edellytyksistä on säädetty erikoisaloittain.  

Asetuksen mukaan synnytyksiä hoitavassa sairaalassa tulee olla vähintään 1000 synnytystä vuodessa ja sen lisäksi sairaalan tulee täyttää asetuksessa säädetyt laatuvaatimukset. Sosiaali- ja terveysministeriö voi myöntää hakemuksesta luvan poiketa 1000 synnytyksen määrästä, mikäli palvelun saavutettavuus tai potilasturvallisuus sitä edellyttää. Sosiaali- ja terveysministeriö on myöntänyt määräaikaiset poikkeusluvat synnytysten hoitamiseen Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirille Porvoon sairaalassa 31.12.2016 asti, Etelä-Savon sairaanhoitopiirille Mikkelin keskussairaalassa, Kainuun sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymälle Kainuun keskussairaalassa, Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirille Länsi-Pohjan keskussairaalassa 1.6.2017 asti sekä Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirille Salon aluesairaalassa 30.6.2017 asti.  

2.1.3  Ensihoitopalvelu

Ensihoitopalvelu on ollut voimakkaan kehityksen kohteena viimeisten 10—15 vuoden aikana. Ennen terveydenhuoltolain voimaantuloa ensihoito – silloisella toimintaa kuvaavalla nimellä sairaankuljetus – oli terveyskeskusten ja terveyskeskuskuntayhtymien järjestämisvastuulla, eli järjestäjiä oli yli 300. Lisäksi palveluntuotanto oli hyvin hajanaisesti järjestettyä.  

Terveydenhuoltolain myötä palvelun viralliseksi nimeksi tuli toimintaa kuvaten ensihoitopalvelu. Lisäksi järjestämisvastuu siirtyi 20 sairaanhoitopiirille, ja viiden erityisvastuualueen sairaanhoitopiirien yhteisille ensihoitokeskuksille tuli velvoitteet toiminnan ohjaamisessa ja yhtenäistämisessä. Sairaanhoitopiirit vastaavat ensihoitopalvelun palvelutason määrityksestä ja määrittävät kriteerit henkilöstön koulutus- ja osaamistasolle. Ensihoitojärjestelmään johtamiseen tuli uudistuksessa uutena elementtinä kenttäjohtajajärjestelmä, jossa kullakin sairaanhoitopiirillä tulee olla ensihoidon kenttätoiminnan johtaja ympäri vuorokauden. Terveydenhuoltolain mukaisesti sairaanhoitopiiri voi tuottaa ensihoitopalvelua itse, tehdä yhteistoimintasopimuksen alueellisen pelastuslaitoksen kanssa tai kilpailuttaa palvelut yksityissektorilla. 

Erityisvastuualueiden ensihoitokeskusten tehtäväksi tuli ensihoitolääkäripäivystyksen järjestäminen ja ensihoitopalvelun lääketieteellinen johtaminen. Erityisvastuualueen sairaanhoitopiirien kuntayhtymien on sovittava ensihoitokeskuksen tehtävien järjestämisestä erikoissairaanhoidon järjestämissopimuksessa. Ensihoitokeskuksen tehtävänä on vastata alueensa ensihoitopalvelun lääkäritasoisesta päivystyksestä, suunnitella ja päättää lääkärihelikopteritoiminnasta erityisvastuualueellaan, sovittaa yhteen alueensa hoitolaitosten väliset suunnitellut potilassiirrot, vastata sosiaali- ja terveystoimen viranomaisradioverkon aluepääkäyttötoiminnoista sekä osaltaan viranomaisten kenttätietojärjestelmän ylläpidosta sekä sovittaa yhteen Hätäkeskuslaitokselle annettavat terveystoimen hälytysohjeet.  

Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksella ensihoitopalvelusta (340/2011) säädetään tarkemmin ensihoitopalvelun tehtävistä, ensihoidon palvelutasopäätöksen määrittelyn perusteista ja rakenteesta, ensihoitopalveluun osallistuvan henkilöstön tehtävien määrittelyn perusteista ja koulutusvaatimuksista, ensihoitopalvelun perus- ja hoitotason määritelmistä, ensivastetoiminnasta sekä erityisvastuualueen sairaanhoitopiirin ensihoitokeskuksen tehtävistä.  

2.1.4  Sosiaalipäivystys

Sosiaalipäivystyksellä tarkoitetaan välttämättömien ja kiireellisten sosiaalipalvelujen ja muiden tukitoimien järjestämistä siten, että henkilön tarvitsema välitön turva ja huolenpito voidaan antaa erilaisissa sosiaalisissa hätä- ja kriisitilanteissa vuorokauden ajasta riippumatta.  

Sosiaalipäivystystoiminta rakentui Suomessa nykyisiin uomiinsa pääosin 2000-luvun alkupuolella, kun valtioneuvoston periaatepäätös vuodelta 2003 velvoitti kunnat järjestämään sosiaalipäivystyksen vuoteen 2007 mennessä. Sosiaalipäivystystä järjestetään koko maassa, mutta järjestämistavat vaihtelevat maan eri osissa.  

Sosiaalipäivystyksen järjestämisestä säädetään sosiaalihuoltolain (1301/2014) 29 §:ssä. Velvoitteita ympärivuorokautisen sosiaalipäivystyksen järjestämiseen sisältyy myös useisiin muihin voimassa oleviin säännöksiin. Sosiaalihuoltolain 12 §:ssä säädetään jokaisen kunnassa oleskelevan henkilön oikeudesta kiireelliseen sosiaalihuoltoon. Säännöksen mukaan jokaisella kunnassa oleskelevalla henkilöllä on oikeus saada kiireellisessä tapauksessa sosiaalipalveluja oleskelukunnalta siten, ettei hänen oikeutensa välttämättömään huolenpitoon ja toimeentuloon vaarannu. Muussa kuin kiireellisessä tapauksessa henkilön oikeus saada riittävät sosiaalipalvelut kytkeytyy henkilön kotikuntaan toimeentulotukea lukuun ottamatta. Lain 13 §:ssä säädetään lapsen ja hänen perheensä oikeudesta saada viipymättä lapsen terveyden ja kehityksen kannalta välttämättömät sosiaalipalvelut niinä vuorokaudenaikoina, joina niitä tarvitaan. Sosiaalihuoltolain 36 §:n mukaan kiireellisen sosiaalihuollon avun tarve on arvioitava välittömästi. Muita sosiaalipäivystyksen tarvetta perustelevia säännöksiä on muun muassa lastensuojelu-, vammais-, päihdehuolto- ja mielenterveyslaissa. 

Sosiaalipäivystystoiminta painottuu perheiden lastensuojelutilanteisiin, nuorten kriisitilanteiden hoitamiseen sekä perheväkivaltatilanteisiin poliisin toimenpiteiden rinnalla. Myös yksinäiset aikuiset muodostavat oman asiakasryhmänsä. Muita työtilanteita ovat esimerkiksi akuutit lapsettomien osapuolten lähisuhde- ja perheväkivaltatilanteet, välittömän huolenpidon tarpeessa olevat vanhukset sekä ohjaus ja neuvonta päihde- ja mielenterveysasioissa. Avohoidon lisääntyminen on tuonut mukanaan sen, että erilaista äkillistäkin avuntarvetta tulee kotona useammin kuin ennen, esimerkiksi vanhusten kohdalla. Välittömään turvaan ja huolenpitoon sisältyy myös kiireellisen toimeentulotuen myöntäminen. Myös onnettomuudet ja muut vaaratilanteet aiheuttavat sosiaalisen avun tarvetta vuorokauden ajasta riippumatta. Tällaisia ovat esimerkiksi tulipalot, liikenneonnettomuudet, äkilliset läheisen kuolemat, katoamiset, heitteillejätöt, rikoksen uhriksi joutuminen sekä laajat suuria ihmisryhmiä koskevat häiriötilanteet. 

Päivystystyöhön kuuluu jatkopalveluihin ohjaaminen ja näiden palvelujen saatavuuden varmistaminen. Sosiaalipäivystystä järjestettäessä tulee huolehtia siitä, että välttämättömän turvan ja huolenpidon tarpeessa olevalle sosiaalipäivystyksen asiakkaalle pystytään turvaamaan hänen sosiaalipäivystyksen yhteydenoton jälkeen tarvitsemansa välttämättömän turvan ja huolenpidon turvaavat palvelut tai muut tukitoimet, jos hän ei voi niitä muuta kautta saada. Käytännössä tämä voi tarkoittaa esimerkiksi tilapäisasumisen järjestämistä.  

Sosiaalipäivystystyössä luonteenomaista ja välttämätöntä on se, että päivystäjällä on mahdollisuus lähteä arvioimaan tilannetta ja tuen tarvetta asiakkaan luokse, eikä asiakkaan odoteta tulevan sosiaalipäivystykseen, kuten terveydenhuollossa usein on lähtökohtana. Usein kotikäynneillä tarvitaan myös poliisin virka-apua. Siksi päivystyspalvelun fyysinen sijainti ja etäisyydet toiminta-alueen rajoille ovat tärkeitä huomioitavia asioita sosiaalipäivystystyötä organisoidessa. Poliisin velvollisuudesta antaa virka-apua säädetään poliisilain 40 §:ssä. Poliisin antamasta virka-avusta on kysymys esimerkiksi silloin, kun poliisin toimivaltuuksia tarvitaan lastensuojeluviranomaisen tehtävällä tämän omien toimivaltuuksien lisäksi esimerkiksi vastarinnan murtamiseen tai väkivaltaisen lapsen hillitsemiseen. Virka-apua on pyydettävä kirjallisesti. Kiireellisissä tapauksissa pyynnön voi tehdä myös suullisesti, mutta se tulee jälkeenpäin vahvistaa kirjallisesti. Virka-apusäännöksellä ei ole tarkoitus tarjota pelkästään työvoima- eikä kuljetusapua. Sosiaalipäivystyksen tehtäviin kuuluvat myös virka-apupyyntöjen tekeminen virka-ajan ulkopuolella, elleivät kunnat ole toimintasäännöissään muuta päättäneet. 

Vaikka sosiaalipäivystystyö määrittyy yksilöllisesti ja yhteiskunnallisesti laaja-alaiseksi työskentelyksi, sosiaalipäivystyksessä syntyvät asiakkuudet ovat ajallisesti lyhytkestoisia. Sosiaalipäivystyksen työskentelyssä keskeistä on kiireellisen tarpeen arvioiminen ja neuvonta sekä tilanteessa tarvittavat kiireelliset toimenpiteet. Lisäksi sosiaalipäivystyksen tehtäviin kuuluu asiakkaalle tarjottavien jatkopalvelujen tarpeen arviointi ja niiden saumaton järjestäminen esimerkiksi kuntien yleisten sosiaalipalvelujen, kuten lastensuojelun tai toimeentulotuen piiristä. Päivystystyössä edellytetään kykyä tilanteen kokonaisvaltaiseen ja ripeään analysointiin ja päätöksentekoon on usein pystyttävä nopeasti ja suhteellisen vähäisen informaation pohjalta. Myös työssä edellytettävät päätöksenteko-oikeudet ovat laajat.  

Sekä päivystyksessä että terveydenhuollossa tehtävä sosiaalityö sisältää monelta osin samoja sosiaalityön elementtejä, mutta joiltain osin molemmat edellyttävät tiettyä erityisosaamista. Terveyssosiaalityön lähtökohtana on kokonaisnäkemys sairauden ja sosiaalisten tekijöiden yhteyksistä. Terveydenhuollon sosiaalityö vaatii laajaa asiantuntemusta sosiaalipalvelu-, kuntoutus- ja tapaturmavakuutusjärjestelmästä ja niiden mahdollisuuksien soveltamisesta potilaiden yksilöllisiin tilanteisiin. Keskeiset potilaan ja lähipiirin kanssa yhteistyössä tehtävät työtehtävät ovat osallistuminen asiakkaan palvelutarpeen arviointiin, kuntoutuksen suunnittelu, sosiaalisen toimintakyvyn ja osallisuuden vahvistaminen, monialainen verkostotyö sekä psykososiaalinen työ eri elämäntilanteissa ja elämän kriisi- ja muutoskohdissa. Terveydenhuollossa sosiaalityöntekijöiden rooli nähdään kiinteänä ja välttämättömänä osana hyvää ja kokonaisvaltaista hoitoa. Sosiaalityöntekijöitä on terveydenhuollossa työssä eri lääketieteen erikoisaloilla päivystysyksiköissä, poliklinikoilla ja vuodeosastoilla. Perusterveydenhuollossa sosiaalityöntekijöiden määrä on viime vuosina vähentynyt, kun työntekijöitä on siirretty esimerkiksi vammaispalvelujen tai ikäihmisten palveluihin. Tällä hetkellä arvioidaan, että terveydenhuollossa olisi maanlaajuisesti 600—650 sosiaalityöntekijää. Päteviä sosiaalityöntekijöitä on merkittävä osuus työntekijöistä. Sosiaalihuollon kokonaisuudessa terveyssosiaalityössä tehtävä työ painottuu pääosin ennalta ehkäisevään ja sosiaaliohjaukselliseen, varhaiseen tukeen, mutta myös päivystyksellisessä työssä ja kiireellisessä psykososiaalisessa työssä terveydenhuollon sosiaalityöllä on ollut oma roolinsa.  

Sosiaalihuoltolain 29 §:n 2 momentin mukaisesti sosiaalipäivystys on toteutettava yhteistyössä terveydenhuollon päivystyksen, pelastustoimen, poliisin, hätäkeskuksen ja tarpeen mukaan muiden toimijoiden kanssa. Myös sosiaalihuoltolain 41 § monialaisesta yhteistyöstä ohjaa sosiaalihuoltoa ja muita toimijoita toteuttamaan palveluja yhteistyössä niin, että sosiaalihuollon ja tarvittaessa muiden hallinnonalojen palvelut muodostavat asiakkaan edun mukaisen kokonaisuuden.  

Sosiaalipäivystystoimijoiden keskeisimmiksi kokemia yhteistyötahoja ovat poliisi, hätäkeskus sekä kunnan peruspalvelut, erityisesti lastensuojelu. Ikääntyneiden lisääntyneiden tuen tarpeiden myötä yhteys kotipalveluun ja erityisesti sen yöpartioihin on muodostunut tärkeäksi yhteistyökumppaniksi. Etsivää työtä tekevät sosiaali- ja nuorisotyöntekijät ja nuorisotapahtumien yhteyteen rakennetut erilaiset seurakuntien ja muiden tahojen palveluorganisaatiot kuuluvat samoin yhteistyökumppaneiden piiriin. Päivystävän työntekijän tarvitsemista konsultaatiokäytännöistä sovitaan esimerkiksi psykiatrian erikoisalan kanssa.  

Terveyskeskusten ja sairaaloiden kriisiryhmät ovat yksi keskeinen yhteistyökumppani etenkin onnettomuustilanteissa. Myös seurakunnissa ja erilaisilla vapaaehtoisjärjestöillä on valmiutta kohdata hädässä olevia ihmisiä. Välittömästi onnettomuuksien ja muiden kriisitilanteiden jälkeinen kriisityö vaatii sosiaalipäivystäjiltä erityistä psykososiaalisen tuen ja akuutin kriisityön osaamista erityisesti silloin, kun erillistä kriisipäivystystä ei ole. Sosiaalihuoltolain 25 §:n 2 momentin 2 kohdan mukaisesti sosiaalihuoltoon kuuluvaan mielenterveystyöhön kuuluu yksilön ja yhteisön psykososiaalisen tuen yhteensovittaminen äkillisissä järkyttävissä kriisitilanteissa. Pykälän sisältö on vastaava kuin mitä terveydenhuoltolaissa säädetään mielenterveystyöstä terveydenhuollon osalta. Psykososiaalisen tuen yhteensovittaminen on siten annettu sekä sosiaalihuollon että terveydenhuollon tehtäväksi. 

Kriisi- ja häiriötilanteissa psykososiaalinen tuki on laaja-alaista ihmisten auttamista. Se sisältää psyykkisen tuen ja sosiaalityön tehtävien lisäksi käytännön auttamistoimia, joilla varmistetaan uhrien ja heidän läheistensä yhteydet ja tiedon kulku sekä huolenpito perustarpeista kuten majoituksesta, ruokahuollosta ja vaatetuksesta. Psykososiaalisen tuen ja palvelujen avulla tuetaan normaalia toipumista. Alkavien psyykkisten häiriöiden varhainen tunnistaminen, hoito ja kuntoutus ovat keskeisiä häiriöiden pitkittymisen ehkäisyssä. Psykososiaaliseen tukeen ja palveluihin kuuluu keskeisenä osana monimuotoinen sosiaalityö ja palvelut psyykkisen ensiavun rinnalla. Elämisen fyysiset ja materiaaliset edellytykset on turvattava kiireellisesti. Perusturvan järjestäminen sosiaalitoimen kautta tukee ja on myös psyykkistä ensihoitoa. Oikea-aikaisella alkuvaiheen tuella pyritään muun muassa ennaltaehkäisemään varsinaisten psyykkisten häiriöiden kehittymistä. Tutkimusten mukaan lähiyhteisöjen tuki uhreille on kriisitilanteissa usein kaikkein tärkeintä. Kriisitilanteissa uhrien ja heidän läheistensä on havaittu olevan vaikea lähestyä mielenterveyspalveluita, koska ne koetaan leimaaviksi.  

Vantaan sosiaali- ja kriisikeskus on nimetty terveydenhuoltolain 38 §:n mukaiseksi valtakunnalliseksi toimijaksi vuonna 2012. Sen tehtävänä on tukea kuntia psykososiaalisen tuen järjestämisessä kriisi- ja häiriötilanteissa. Sopimuksen kohteena on sosiaali- ja terveydenhuollossa tarvittavan valmiuden ylläpitäminen normaaliolojen häiriötilanteiden osalta ja poikkeusolojen varalta sellaisia tilanteita varten sekä niihin liittyvien erityistilanteiden ja -toimintojen hoitamista varten, joissa on perusteltua käyttää terveydenhuoltolaissa tarkoitettuja valtakunnallisesti nimettyä toimijaa. Vantaan kaupungin psykososiaalisen tuen asiantuntemus on käytettävissä valtakunnallisesti konsultaatiota ja tuen toteuttamista varten.  

Sosiaali- ja terveysministeriön yhteistyössä Valviran kanssa tekemän sosiaalipäivystysselvityksen (2016) perusteella osa suurimmista sosiaalipäivystysyksiköistä tarjoaa kriisiapua sosiaalipäivystyksellisten tehtävien ohella, jolloin kriisityö on ammatillista ja työnkuvaan kuuluvaa työtä. Suurin osa sosiaalipäivystyksistä ei kuitenkaan tällä hetkellä tarjoa kriisityön palveluja, vaan psykososiaalisen tuen palvelut on kunnassa järjestetty muulla tavoin, esimerkiksi kunnan oman terveydenhuollon tuottamana tai ostopalveluina. Myös sosiaali- ja terveysministeriön vuonna 2014 sairaanhoitopiireille ja aluehallintovirastoille tekemän kyselyn mukaan psykososiaalisen tuen koordinaatio on järjestetty hyvin vaihtelevasti ja psykososiaalisen tuen toimijoita on alueilla kymmeniä. 

Sosiaalipäivystysten järjestämisen tavoissa on edelleen suurta vaihtelua. Osa suurimmista kaupungeista (kuten Helsinki ja Vantaa) ovat järjestäneet päivystyksen itse. Tavallinen ratkaisu on myös maakunnan keskuskaupungin (esimerkiksi Turku, Tampere) järjestämä sosiaalipäivystys ympäröiville kunnille, jolloin pienemmät kunnat ovat tehneet keskuskaupungin kanssa toimeksiantosopimuksen sosiaalipäivystyspalvelun tuottamisesta. Sosiaalipäivystyspalvelun järjestäminen voi olla myös kuntayhtymän tehtävä. Vain muutamia pieniä kuntia järjestää enää päivystyksen itsenäisesti varallaolopäivystyksenä. Kuten järjestämistapakin, myös päivystysyksikön (jos sellainen toimintaa varten erillisenä on olemassa) fyysinen sijainti vaihtelee. Ne sosiaalipäivystykset, joilla on omat toimitilat, sijaitsevat useimmiten omina yksiköinään tai poliisilaitoksen yhteydessä. Muutama sosiaalipäivystys (Oulu, Espoo, Satakunta, Kouvola) sijaitsee sairaalan yhteydessä. Sosiaalipäivystystoimintoja on kunnissa keskitetty myös muiden ympärivuorokautisten sosiaalihuollon toimintojen, kuten lastenkodin yhteyteen.  

Myös sosiaalipäivystysalueiden väestöpohjissa on isoja eroja samoin kuin päivystyksen organisointitavoissa. Suurimmissa sosiaalipäivystyksissä (Helsinki, Espoo, Vantaa, Tampere, Turku, Oulu, Päijät-Häme, Satakunta) päivystys on aktiivityötä ympäri vuorokauden vuoden jokaisena päivänä. Yleisin sosiaalipäivystyksen järjestämistapa on järjestää virka-aikainen päivystys normaalin perustyön yhteydessä sekä hoitaa virka-ajan ulkopuolinen sosiaalipäivystys osittaisena aktiivityönä yhdistettynä varallaolona toteutettavaan päivystykseen. Varallaoloon perustuvalla päivystyksellä tarkoitetaan mallia, jossa työntekijä päivystää kotonaan. Työ muuttuu aktiivipäivystykseksi, kun päivystäjä vastaa puhelimeen ja ryhtyy tilanteen edellyttämiin toimenpiteisiin. Mallia käytetään varsinkin sellaisissa seudullisissa sosiaalipäivystyksissä, joissa alueen keskuskaupunki päivystää sekä maantieteellisesti että väestöpohjallisesti laajaa aluetta. Myös täysin varallaolona toteutettava virka-ajan ulkopuolinen sosiaalipäivystys on kolmas ja edelleen yleinen järjestämistapa harvaan asutuilla alueilla, painottuen Lounais-Suomen ja Lapin/Pohjois-Suomen alueille. Neljäs järjestämistapa on etupäivystäjä/takapäivystäjä-malli, jossa etupäivystäjä on vastaanottokodin tai vastaavan ympärivuorokautisen yksikön sosiaaliohjaaja ja takapäivystäjä sosiaalityöntekijä.  

Tällä hetkellä suurimpaan osaan sosiaalipäivystyksistä yhteydenotot tulevat hätäkeskuksen tai jonkin muun viranomaisen kautta. Osaan sosiaalipäivystyksistä on yleistynyt suoran asiakasnumeron käyttöönotto, johon yksityishenkilöt voivat soittaa ja muutamalla päivystyksellä on lisäksi sähköisen asioinnin mahdollisuus. Niissä sosiaalipäivystyksissä, joihin yksityishenkilöt saavat itse yhteyden, työtä tehdään poikkeuksetta aktiivityöajalla. Silloin kun sosiaalipäivystys järjestetään varallaolona, yhteydenotot kanavoituvat hätäkeskuksen kautta. 

2.2.1  Erikoissairaanhoidon työnjako

Erikoissairaanhoidon kustannukset ovat nousseet nopeasti viimeisten vuosien aikana. Kuntaliiton tilastojen mukaan sairaanhoitopiirien toimintakulut nousivat 7,1 prosenttia vuonna 2011, 5,3 prosenttia vuonna 2012, 4,9 prosenttia vuonna 2013, 3,1 prosenttia vuonna 2014 ja vuonna 2015 yhteensä 2,7 prosenttia samanaikaisesti, kun kansantuote on useamman vuoden ajan pienentynyt. 

Hallitusohjelman linjausten toteuttaminen edellyttää sairaalaverkoin tiivistämistä siten, että sairaalarakenne tukee samalla päivystystoiminnan keskittämistä. Lisäksi on tarpeen kehittää yliopistollisten sairaaloiden työnjakoa ja säätää joidenkin toimintojen kohdalla sairaaloiden työnjaosta ja joidenkin toimenpiteiden keskittämisestä, etenkin kirurgiassa, koska suurempi toimenpiteiden ja leikkausten määrä yksikössä johtaa systemaattisesti parempaan hoidon laatuun.  

Kyseessä ei ole pelkästään esimerkiksi leikkaavan kirurgin osaamisen kasvu, vaan koko hoitotiimin osaamisen ja laadun parantuminen. Suureen toimenpidevolyymiin voidaan helposti rakentaa systemaattinen prosessin kehittäminen, laadun mittaus ja jälkihoidon ja kuntoutuksen suunnittelu. Tämä koskee esimerkiksi tekonivel- ja syöpäleikkauksia.  

Nyt voimassa olevalla valtioneuvoston asetuksella erityistason sairaanhoidon järjestämisestä on säädetty lähinnä valtakunnallisesta keskittämisestä, mutta sillä ei ole käytännössä ohjattu alueellista erikoissairaanhoidon keskittämistä.  

Valtakunnallisesti harvempaan kuin viiteen sairaalaan keskitetyn hoidon määrittely on monelta osin toiminut hyvin. Esimerkiksi elinsiirtojen ja lasten avosydänkirurgian keskittäminen Helsingin yliopistolliseen sairaalaan on mahdollistanut toiminnan kansainvälisesti korkean laadun. Samalla lääketiede on kehittynyt nopeasti ja säädökset ovat usein liian kankeita välineitä määrittämään osaamisen kokoamisen tarvetta erityisesti harvinaisten sairauksien ja toimenpiteiden kohdalla. Harvinaiset sairaudet ja vammat ovat usein monisyisiä ja vakavuudeltaan ja ilmenemismuodoiltaan hyvin erilaisia. Erilaisia harvinaisia sairauksia ja vammoja arvioidaan olevan tällä hetkellä 6 000—8 000 kappaletta. Erilaisia lääketieteellisiä toimenpiteitä ja hoitoja on vielä enemmän. Niiden luetteleminen asetuksessa olisi siten haastavaa. Olisi tarkoituksenmukaisempaa, että säädöksissä määriteltäisiin päälinjaukset vähempään kuin viiteen sairaalaan keskittämisestä. Yliopistosairaalat keskenään voisivat sopia valtakunnallisen keskittämisen yksityiskohdista. Erityisosaamista omaavat yksiköt ja erikoislääkäriyhdistykset ovat usein onnistuneet tässä ilman säädöksiä esimerkiksi lastentautien kohdalla. 

Terveydenhuoltolain mukaan erikoissairaanhoidon yhteen sovittamiseksi erityisvastuualueen sairaanhoitopiirien kuntayhtymien on tehtävä erikoissairaanhoidon järjestämissopimus. Sopimuksessa on sovittava erityisvastuualueeseen kuuluvien sairaanhoitopiirien kuntayhtymien työnjaosta ja toiminnan yhteensovittamisesta sekä uusien menetelmien käyttöönoton periaatteista. Alueellisesti työjaosta sopiminen on usein tarkoittanut nykyisen tilan hyväksymistä eikä työnjako ole kaikilta osin edistänyt terveydenhuollon laatua, potilasturvallisuutta, vaikuttavuutta, tuottavuutta ja tehokkuutta. Seuraus on usein ollut, että pienissä sairaaloissa on tehty vaativiakin toimenpiteitä harvoin, jolloin myös toimintayksikössä käytössä olevat taloudelliset ja henkilöstövoimavarat sekä osaaminen on voinut olla puutteellista. Tämä ei ole kaikilta osin turvannut asuinpaikasta riippumatta saada parasta mahdollista hoitoa. Lisäksi ympärivuorokautisen päivystyksen ylläpito suuremmissa yksiköissä on ollut haasteellista päiväaikaisen toiminnan ja siten oman henkilöstön rajallisuuden vuoksi.  

2.2.2  Kiireellinen hoito ja päivystys

Suomessa on aikaisemmin ylläpidetty kansainvälisesti katsoen poikkeuksellisen laajaa perusterveydenhuollon yöpäivystystä. Ensihoidon ja akuuttilääketieteen kehitys sekä väestön muuttoliike asutuskeskuksiin ovat vähentäneet perusterveydenhuollon yöpäivystyksen tarvetta. Terveydenhuoltolain nojalla annettu kiireellisen hoidon asetus on osaltaan vaikuttanut myös synnytystoiminnan keskittymiseen. Ympärivuorokautisia päivystyspisteitä on tällä hetkellä noin 40, kun niitä oli Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen selvityksen mukaan vuonna 2011 yli 60 toimipistettä. 

Kiireellisen hoidon asetuksen asettamista laatuvaatimuksista huolimatta kirurgista elektiivistä ja päivystystoimintaa on vähennetty vain harvassa sairaalassa. Usein varautumista ja valmiutta on päinvastoin lisätty aiheuttaen lisäkustannuksia. Jatkossa on välttämätöntä koota myös elektiivinen kirurginen toiminta vain ympärivuorokautisesti päivystäviin sairaaloihin potilasturvallisuuteen, kustannusten hillintään ja työvoiman riittävyyteen liittyvistä syistä. Esimerkiksi lonkan tekonivelleikkauksia tehdään vieläkin 55 sairaalassa ja vaativia uusintaleikkauksia jopa 35 sairaalassa. Vain ympärivuorokautisesti päivystävissä sairaaloissa pystytään ilman lisäkustannuksia tarjoamaan laadukasta leikkauskomplikaatioiden hoitoa. Kun otetaan huomioon sekä tarve keskittää tiettyjä kirurgisia toimenpiteitä että vaatimus laajan ympärivuorokautisen päivystyksen suorituskyvystä, on seurauksena, että osassa suppeamman ympärivuorokautisen päivystyksen keskussairaaloita yhteispäivystyksen toiminta ei jatkossa sisällä ympärivuorokautista operatiivista päivystystä.  

Laajan ympärivuorokautisesti päivystävän sairaalan kriteereitä ei ole tähän mennessä sitovasti määritelty. Vakiintuneen käsityksen mukaan tällaisen yksikön tulee pystyä hoitamaan pehmytosakirurgian ja ortopedian ja traumatologian erikoisalojen lisäksi myös riskisynnytyksiä ja lastentauteja. Keskeisinä tällaisten sairaaloiden palveluvalikoimaan kuuluvat myös teho-osasto, tehostettu valvonta/sydänvalvonta sekä vastasyntyneiden tehostetun valvonnan osasto. Päivystäviä erikoisaloja näissä yksiköissä olisivat siten vähintään seuraavat: kirurgia (traumatologian sekä gastroenterologisen kirurgian osaaminen erikseen), anestesiologia ja tehohoito, naistentaudit ja synnytykset, lastentaudit, sisätaudit, neurologia, psykiatria, radiologia sekä yleislääketiede tai geriatria ja akuuttilääketiede. Lisäksi kiireellisen hoidon asetuksessa säädettyjen erikoisalakohtaisten ja muiden vaatimusten tulee täyttyä.  

Tällä hetkellä laajan päivystysvalmiuden omaavat yliopistolliset sairaalat ja suurimmat keskussairaalat. Suurin ongelma laajan päivystyksen ylläpidossa on henkilöstön saatavuus. Yhden päivystysvakanssin hoitaminen omalla työvoimalla edellyttää 10—12 alan erikoislääkärin virkaa päivystyksen järjestävässä yksikössä. Raskaissa aktiivipäivystyksissä virkoja tarvitaan tätäkin enemmän. Henkilöstön saatavuuden ongelmat näkyvät erityisesti lastentautien ja neurologian päivystyksen järjestämisessä. Useassa pienemmässä keskussairaalassa on lastentautien erikoislääkärin virkoja vähän ja niiden täyttäminen on ollut vaikeaa. Vaikka akuutit neurologiset ongelmat kuten aivoverenkiertohäiriöt ovat tavallisia, eivät nykyisin edes suurempien keskussairaaloiden virkapohjat aina riitä neurologian päivystyksen järjestämiseen. Sairaalaverkon tiivistäminen mahdollistaa osaavan työvoiman saannin sekä päiväaikaiseen toimintaan että laadukkaaseen päivystystoimintaan.  

Perusterveydenhuollossa erilaiset kiireelliset ja kiireettömät potilastapaukset on hoidettu perinteisesti päiväaikaisena työnä ryhmitellen ja rytmittäen työtä sopivasti erilaisten tehtävien kesken. Käytössä on myös perusterveydenhuollon ”walk-in” kiirevastaanottoja, joihin voi hakeutua ilman ajanvarausta. Perusterveydenhuollon kiirevastaanottoja on toteutettu myös iltaisin ja viikonloppuisin päiväsaikaan, jolloin potilaat ovat joko tilanneet ajan etukäteen tai tulleet paikalle ilman ajanvarausta. Kiirevastaanotot ovat tarkoitettu lievempien sairauksien hoitoon. 

Päivystysyksiköiden keskittäminen edellyttää, että väestölle tarjotaan nykyistä helpompi pääsy kiireelliseen hoitoon perustason kiireettömän vastaanoton yhteydessä tai ”walk in”-pisteissä. Säädöksiä tulisi kehittää siten, että ne tukevat virka-aikaisen kiireellisen vastaanottotoiminnan lisäksi kehitettäviä ja väestön tarpeisiin vastaavia ilta- ja viikonloppuvastaanottoja. Tavoitteeksi on myös asetettava suunnittelemattoman kiireellisen hoidon tarpeen vähentäminen muun muassa Kansalliseen terveysarkistoon (Kanta) tulevan yhteisen sote-asiakassuunnitelman avulla.  

Suun terveydenhuollon ympärivuorokautisen päivystyksen järjestämistä sairaanhoitopiireissä on haitannut se, ettei perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon päivystyksen järjestämistä ole saatu yhdistettyä kaikissa sairaanhoitopiireissä. Myöskään päivystyksen tilaratkaisuja ei ole vielä kaikissa yhteispäivystyspisteissä saatu järjestettyä. Erillään toimivissa pienissä suun terveydenhuollon päivystyspisteissä ei ole mahdollisuutta tarpeelliseen välittömään lääketieteen eri erikoisalojen konsultaatioihin. Myös kiireelliseen jatkohoitoon pääsyssä on ongelmia. Erillisten päivystystilojen rakentaminen suun terveydenhuollon palveluihin lisää myös kustannuksia, joita voidaan vähentää yhteisten tilojen ja henkilöstöresurssien käytöllä.  

Suun terveydenhuollon päivystysjärjestelyjä on käsitelty useaan otteeseen eri viranomaistahoilla. Suun terveydenhuollon päivystysjärjestelyjä koskevien viranomaisselvitysten perusteella viiveet päivystykseen pääsyssä ovat eräillä alueilla liian pitkät ja päivystykseen pääsyn perusteet eivät ole yhdenmukaisia. Viiveet päivystykseen pääsyssä aiheuttavat potilasturvallisuusriskin. 

Suun terveydenhuollossa päivystyskäyntien jatkuva lisääntyminen osoittaa päivystystoiminnan kehittämisen tarpeellisuuden. Esimerkiksi vakavat hammasperäiset tulehdukset, jotka usein vaativat pitkäaikaista hoitoa, ovat lisääntyneet viime vuosina. Nämä tilanteet ovat ehkäistävissä riittävän varhaisilla toimenpiteillä päivystyspisteissä. 

2.2.3  Ensihoitopalvelu

Ensihoitopalvelun tehtävämäärissä on tapahtunut viiden viimeisen vuoden aikana merkittävä lisääntyminen, johon ei ole yhtä selittävää tekijää. Tehtävämäärien lisääntymiseen ovat vaikuttaneet ainakin sekä hätäkeskusuudistus että alueellisesti toteutettu hoitolaitosten vuodenpaikkojen purkaminen, johon liittyy siirtyminen tehostettuun hoitoon ja hoivaan potilaiden kotona erityisesti ikääntyneiden ja kroonisesti sairaiden potilasryhmien osalta. Tämä on myös johtanut siihen, että entistä suurempi osa ensihoitopalvelun tehtävistä suuntautuu hoiva- ja hoitolaitoksiin. Näiden potilaiden kohdalla tilannearvio vaatii terveydenhuollon ammattihenkilön laajaa koulutusta ja kokemusta.  

Osaltaan ensihoitopalvelun tehtävämäärien lisääntymiseen on johtanut myös terveydenhuollon neuvontapuhelinpalveluiden riittämätön koordinointi valtakunnallisesti ja suhteessa hätäkeskustoimintaan sekä lisäksi ensihoitopalvelun ja muiden kotiin vietyjen päivystyksellisten palvelujen yhteistyön ja suunnittelun puute. 

Suomessa ensihoitopalvelun resursointitarpeet vaihtelevat alueellisesti ja erityisesti ajallisesti samallakin alueella. Usein ensihoitopalvelun resursoinnissa ei ole otettu huomioon tarpeiden vaihtelua ajallisesti ja alueellisesti. Valviran raportissa (2014) todettiin, että ensihoidon saatavuudessa ja yhdenvertaisuudessa oli huomattavia eroja sairaanhoitopiirien välillä. Kyseisen raportin mukaan vaihtelevuutta ilmeni myös sekä omavalvonnan toimivuudessa että ensihoitokeskusten tehtävänä olevassa alueensa sairaanhoitopiirien ensihoitopalveluiden yhteensovittamisessa 

Ensihoidon tiedonhallinta on muun muassa Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen tekemässä selvityksessä (2015) todettu olevan pirstaleista. Ei ole saatavissa kansallisesti kattavaa ja luotettavaa tietoa ensihoitopalvelun toiminnasta yksinkertaistenkaan tunnuslukujen osalta. Uuden hätäkeskustietojärjestelmän (ERICA) ja viranomaisten yhteisen kenttäjohtojärjestelmän (KEJO) sekä siihen liitetyn sähköisen kansallisen ensihoitokertomuksen myötä avautuu mahdollisuus kerätä yhteen ensihoidon tietovarantoon kaikki ensihoidon johtamiseen, raportointiin, kehittämiseen, valvontaan ja suunnitteluun liittyvät tiedot. 

2.2.4  Sosiaalipäivystys

Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen sosiaali- ja terveydenhuollon päivystystoimintaa koskevassa selvityksessä (2011) arvioidaan, että sen lisäksi, että sosiaalipäivystystyö on sisällöiltään raskasta ja vaatii tekijältään paljon, sosiaalipäivystyksen erilaiset järjestämistavat ja -mallit tekevät työn valtakunnallisesta kehittämisestä ja valvonnasta haastavaa. Sosiaalipäivystystyön suunnitelmallisen kehittämisen puutteet nousivat esiin yhtenä suurimpana sosiaalipäivystystoiminnan ongelmana myös sosiaali- ja terveysministeriön yhdessä Valviran kanssa vuonna 2016 toteuttamassa valtakunnallisessa kyselyssä. Pienten toimijoiden mahdollisuudet resursoida päivystystyöntekijöiden työn kehittämistä eivät toteudu riittävästi, jolloin sosiaalipäivystystyössä edellytettävä ammatillinen erityisosaaminen ja työn laatu ja turvallisuus ovat uhattuna. Tämä näkyy esimerkiksi kriisityön osaamisessa. Osaamisen vajeet ovat uhkana varsinkin niissä seudullisena yhteistyönä järjestetyissä malleissa, joissa päivystystyötä hoidetaan oman virkatyön ohella mahdollisesti harvoin osuvina päivystysvuoroina. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen vuonna 2011 tekemän päivystystutkimuksen tuloksissa sekä sosiaali- ja terveysministeriön ja Valviran kyselyssä nousi selkeästi esiin suuri tarve sosiaalipäivystyksen toimintamallien kehittämiseen, palvelujen riittävään resursointiin, työntekijöiden ammatillisen osaamisen jatkuvaan vahvistamiseen sekä moniammatillisten yhteistyökäytäntöjen hiomiseen.  

Sosiaali- ja terveysministeriö järjesti helmi-maalikuussa 2016 hallituksen esityksen valmisteluun liittyen kuulemistilaisuuksia. Resurssien riittävyys ja sosiaalipäivystystyön edellyttämät osaamisvaateet nousivat esiin myös päivystysuudistuksen kuulemiskierroksella. Seutukunnallisesti järjestetty sosiaalipäivystys on monin paikoin mahdollistanut seudullisen yhteistyön vahvistumisen ja alueellisten erityispiirteiden huomioimisen. Oman työn ohella toteutettavan varallaolopäivystyksen etuna on ollut se, että työntekijät ovat virka-aikaisen perustyönsä vuoksi tunteneet hyvin paikalliset olosuhteet ja palvelut. Myös osa asiakkaista on ollut entuudestaan tuttuja. Haasteeksi taas nähtiin työn kuormittavuus ja yksin tekeminen. Myös sosiaali- ja terveysministeriön sosiaalipäivystyskyselyssä puolet vastaajista ilmoitti, ettei heillä aina ole mahdollisuutta työpariin. Tämä asia koettiin merkittävänä sosiaalipäivystyksen ammatillisuuden ja työturvallisuuden uhkana. 

Viime vuosina lisääntyneet erilliset sosiaalipäivystysyksiköt ovat mahdollistaneet työntekijöiden erikoistumisen ja vähentäneet työn kuormittavuutta sekä taanneet työntekijöille parempaa ammatillista johtamista ja vertaistukea. Hyvin toimiva sosiaalipäivystys on lisännyt kuntalaisten turvallisuutta ja turvallisuuden tunnetta tuomalla pätevien sosiaalialan ammattilaisten palvelut kuntalaisten ulottuville myös virka-ajan ulkopuolella. Kuulemistilaisuuksissa tuotiin esiin, että myös rekrytointikokemukset keskitettyihin yksiköihin ovat olleet myönteisiä ja päteviä sosiaalityöntekijöitä on löytynyt helpommin kuin oman työn ohella tehtäviin päivystystehtäviin. 

Sosiaalipäivystyskyselyn mukaan työssä keskeisimmäksi koetut yhteistyökumppanit ovat poliisi ja hätäkeskus. Tärkeimpinä yhteistyötahoina terveydenhuollon puolella sosiaalipäivystyksen työntekijät näkivät ensihoidon. Poliisin rooli vastauksissa painottuu. Poliisin antama virka-apu sosiaalipäivystäjälle on tärkeä työturvallisuuden takaaja. Alueelliset vaihtelut yhteistyön toteuttamisessa ja mahdollisuuksissa saada virka-apua nousivat esille myös kuulemistilaisuuksissa. Akuuteissa tilanteissa joustava ja hyvä yhteistyö eri viranomaisten kesken korostuu. Lainsäädäntö on velvoittavaa, apua on annettava silloin kun sitä pyydetään. Yhteistyön epäonnistumisen syynä näyttäytyy tiedonpuute. Epävarmuus velvollisuudesta antaa apua ja toisaalta pelko lainsäädännön rikkomisesta, voi johtaa siihen, ettei apua anneta pyydettäessä tai se viivästyy ilman lakiin perustuvaa syytä. Kun yhteistyö on jatkuvaa ja/tai tieto lainsäädännöstä on ajantasaista, yhteistyö sujuu hyvin. Oikeusasiamiehen ratkaisun Dnro 2308/4/03 mukaan poliisilla ei ole lähtökohtaisesti oikeutta arvioida virka-apupyynnön tarpeellisuutta vaan virka-avun tarpeen arvioi sosiaalihuollon viranomainen. Poliisi voi oikeusasiamiehen mukaan kieltäytyä virka-avun antamisesta ainoastaan, jos kysymys on selkeästi lainvastaisesta virka-apupyynnöstä. Poliisihallituksen v. 2011 antaman ohjeen mukaan poliisi voi kieltäytyä virka-apupyynnöstä, mikäli virka-apupyyntö on merkittävästi puutteellinen eikä sitä pyynnöstä täydennetä tai virka-avun pyytäjällä ei ole toimivaltaa sen tekemiseen. Ohjeen mukaan poliisi voi myös siirtää virka-avun antamisen itselleen sopivampaan tarkoituksenmukaiseen ajankohtaan, ellei virka-aputehtävä ole kiireellinen. Ohjeessa todetaan myös, että poliisi ratkaisee itse aina mahdollisen voimankäytön laadun ja määrän. Voimankäytön suhteellisuutta arvioitaessa otetaan huomioon virka-avun pyytäjän näkemys asiasta, huomioiden kuitenkin se, ettei sosiaaliviranomaista ole koulutettu soveltamaan poliisin voimankäyttösäännöksiä. Lisäksi tulee huomioida, että virka-aputehtäviä koskevat myös muutkin poliisilain toimintaperiaatteet. Yhteistyön toimivuutta olisi mahdollista parantaa paljolti koulutuksellisin toimin.  

Yhteistyö terveydenhuollon kanssa oli kyselyn perusteella vähäisempää, mutta yhteistyön kehittäminen nähtiin yleisesti tärkeäksi. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen vuoden 2011 selvityksen mukaan sosiaalipäivystystoiminta puuttui usein tai oli käyttämätön voimavara somaattisessa päivystystoiminnassa. Nykyisin Oulu, Espoo, Satakunta ja Kouvola järjestävät toimintaansa samassa toimipisteessä terveydenhuollon kanssa. Myös Vantaalla on kokemuksia yhteisistä tiloista terveydenhuollon kanssa ja toimintaa on lähdetty kehittämään muun muassa Mikkelissä ja Hyvinkäällä. Päivystysuudistuksen lausuntokierroksen palautteessa nousi vahvasti esiin terveydenhuollon ja sosiaalihuollon välisen yhteistyön lisäämisen ja kehittämisen tarve. Terveydenhuollossa tehtävän sosiaalityön ja kunnallisen sosiaalityön yhteistyötä tulisi kuulemiskierroksen ja lausuntopalautteen mukaan lisätä ja tiivistää. Lausuntopalautteen mukaan terveydenhuollon ja sosiaalipäivystyksen sosiaalityö edellyttävät kumpikin erityistä asiantuntemusta, eivätkä sosiaalipäivystyksen työ ja terveyssosiaalityö voi korvata toisiaan, mutta sujuvien palveluketjujen varmistamiseksi ne sopivat hyvin täydentämään toisiaan. Työssä on myös jonkin verran tunnistettua päällekkäisyyttä. 

Vaikka kaikilla sairaanhoitopiireillä on toiminnassaan mukana myös sosiaalityöntekijöitä, vain harvalla sairaanhoitopiirillä on kokemuksia sosiaali- ja terveydenhuollon yhteispäivystyksestä. Sosiaalityöntekijöitä työskentelee sairaanhoitopiireissä usein sekä somaattisista että mielenterveyden sairauksista kärsivien potilaiden hoidon avustamisessa. Psykiatriassa työskentelevillä sosiaalityöntekijöillä on yleensä terapeuttinen työote ja monilla heistä on terapeutin koulutus. Somaattisten sairauksien erikoisaloilla työskentely keskittyy enemmän potilaan fyysiseen sairauteen, potilaan palvelutarpeen arviointiin ja sen perusteella neuvontaan ja palveluohjaukseen, jotta potilas pystyy parhaalla mahdollisella tavalla elämään sairautensa kanssa. Myös osastoilla työskentelevien terveydenhuollon sosiaalityöntekijöiden kokemukset yhteistyöstä sosiaalipäivystysten kanssa ovat hajanaisia, koska keskeisimpiä sosiaalihuollon yhteistyökumppaneita ovat olleet sosiaalihuollon virka-aikaisten palvelujen työntekijät. Lähes 80 prosenttia sosiaali- ja terveysministeriön tekemään sairaanhoitopiirien sosiaalityön kyselyyn vastanneista terveyssosiaalityön edustajista oli sitä mieltä, että sairaanhoitopiirin hoitotyössä ei osata riittävästi hyödyntää sosiaalityön voimavaroja. Vastaajien mukaan sosiaalityön osaamisalueita ei hoitotyössä tunneta riittävän hyvin eivätkä kaikki sosiaalityötä tarvitsevat ohjaudu sosiaalityöntekijän arvioon. Lausuntopalautteessa päällekkäistä työtä tunnistettiin erityisesti palvelutarpeen arvioinnissa. 

Hallituksen esityksen valmisteluun liittyvissä sosiaali- ja terveydenhuollon yhteisissä kuulemistilaisuuksissa erityisesti terveydenhuollon edustajat nostivat vahvasti esiin potilaiden tunnistetun tarpeen saada vahvemmin sosiaalihuollon osaamista ja tukea erikoissairaanhoidon ja muun terveydenhuollon päivystystilanteissa. Asiakkaiden arvioitiin hyötyvän erityisesti yhteisistä palvelupisteistä, joista olisi mahdollista saada akuuttitilanteessa apu moniammatilliselta tiimiltä. Terveydenhuollossa tehtävän sosiaalityön ja kunnallisen sosiaalityön välistä raja-aitaa nähtiin tarvetta madaltaa ja tiivistää yhteistyökäytäntöjä. Sama tarve yhteistyön tiivistämiseen ja kehittämiseen tuli esiin myös sairaanhoitopiireistä sinne tehdyn sosiaalityötä koskevan kyselyn perusteella (STM 2016). Saumattomasti toimivalla yhteistyöllä ja asiakkaiden hoidon ja palvelutarpeen yhdenaikaisella kartoittamisella nähtiin olevan suoria kustannusvaikutuksia, jos asiakkaan ajautumista sairaalahoitoon pystyttäisiin vähentämään muiden tarkoituksenmukaisten ja nopeasti käynnistyvien palvelujen avulla.  

Päivystysasiakkaiden tiedossa ollut tarve sosiaalisen tilanteen kokonaisvaltaisempaan selvittämiseen oli taustalla Keski-Suomen keskussairaalan päivystyksessä (Keski-Suomen SOTE 2020 -hanke, 2016), jossa järjestettiin loppuvuodesta 2015 kolme kuukautta kestänyt pilotti parantamaan päivystysasiakkaiden saaman palvelun kokonaisvaltaisuutta ja laatua. Pilotin aikana sosiaalityön konsultaatioiden määrä kymmenkertaistui. Tärkeimpänä syynä konsultaatioiden lisääntymiseen pidettiin sosiaalityöntekijöiden parempaa tavoitettavuutta ja työskentelyä paikan päällä päivystysryhmän jäsenenä. Sosiaalityöntekijällä oli mahdollisuus osallistua asiakkaiden tilanteen selvittelyyn samalla kun asiakasta tutkittiin ja hoidettiin muutenkin. Pilotin kokemusten perusteella toimintaa on jatkettu. 

Kevään 2016 kuulemistilaisuuksissa tuotiin esiin myös sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyöhön liittyviä haasteita. Asiakkaiden palvelutarvetta ei aina terveydenhuollossa osata tunnistaa eikä asiakasohjaus toimi toivotulla tavalla. Sosiaalipäivystykset toivat myös esiin, ettei terveydenhuollossa tunnistettu palvelutarve aina ole akuuttia tai kiireellistä, vaan olisi hoidettavissa virka-aikana normaalien yhteistyökuvioiden kautta. Puutteeksi yhteistyössä nähtiin se, ettei yhteistä asiakaslähtöistä prosessia toteuteta. Kun yhteinen palvelutarpeen arviointi ei toteudu, sekä työntekijät että asiakkaat saattavat joutua tilanteisiin, joissa sosiaalipalvelujen edellytetään korvaavan toimimatonta terveydenhuoltoa. Toisaalta terveydenhuollossa koetaan, että kalliita erikoissairaanhoidon vuodepaikkoja joudutaan käyttämään tilanteissa, joissa jätetään arvioimatta mahdollisuus sosiaalipalvelujen käyttämiseen. Vanhusten kotihoidon lisääntyminen on lisännyt myös yhteisen päivystystyön merkitystä. Hyviä sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyön kokemuksia nousi esiin kriisityössä sekä akuuttien päihdepalvelujen yhteistyössä, kuten ensisuojapalveluissa tai mielenterveystyössä. Hyvänä koettiin myös esimerkiksi Keski-Uudellamaalla erikoissairaanhoidon tehostetun avohoidon liikkuvan ryhmän kanssa tehtävät kotikäynnit ja työparityö.  

Toimivien palvelujen järjestämiseksi sosiaalipäivystysten, päivystyspoliklinikoiden, ensihoidon ja pelastusviranomaisten kanssa tulee olla selvät yhteistyömenettelyt erilaisten tilanteiden varalle esimerkiksi psykososiaalisen tuen järjestämisestä ja tarjoamisesta. Nykyinen tilanne ei ole riittävän selkeä esimerkiksi suuronnettomuuksiin varautumisen osalta. Onnettomuustutkintalautakunta on huomauttanut Sosiaali- ja terveysministeriötä toistuvasti psykososiaalisen tuen koordinaation puutteista ja lainsäädännön epäselvyyksistä. Järjestelmän puutteet on todettu ja niistä on annettu sosiaali- ja terveysministeriölle toimenpidesuositukset mm. tsunamikatastrofia koskevassa tutkintaselosteessa vuonna 2005. Viimeksi puutteista huomautettiin Jämijärven lento-onnettomuutta koskevassa tutkintaselosteessa 2014, joissa toistettiin Kauhajoen koulusurmien tutkintalautakunnan vuonna 2008 antama turvallisuussuositus koskien psykososiaalista tukea. 

Kunnan velvoite tiedottaa palvelujen saannista selkeästi ja helposti tavoitettavalla tavalla ei aina toteudu. Yhteys sosiaalipäivystykseen tulisi saada vuorokauden jokaisena aikana, ja kiireelliset sosiaalipalvelut tulee toteuttaa siten kuin laissa säädetään. Virka-aikaisen päivystystilanteen hoitamisen esteenä voi olla työntekijöiden vaikea tavoitettavuus, rajatut puhelinajat ja toimistojen vaihtelevat aukioloajat tai vastuutyöntekijän epäselvät yhteystiedot. Myös hätäkeskuksen kokemusten mukaan yhteydensaanti on osoittautunut ajoittain haasteelliseksi. Erityisen ongelmallista viranomaisten välinen yhteydenpito on ollut niissä yksiköissä, missä virka-aikainen päivystys on toteutettu kunnan normaalin perustyön ohessa.  

Virka-ajan ulkopuolella eli iltaisin, öisin ja viikonloppuisin sosiaalipäivystys on usein järjestetty niin sanotusti korkean kynnyksen palveluna, jolloin yhteyden palveluun saa vain hätäkeskuksen kautta. Mikäli yhteys sosiaalipäivystykseen tulee tehdä hätäkeskuksen kautta, nostaa se yhteydenottokynnyksen huomattavasti korkeammalle, kuin niissä tilanteissa, joissa yksityishenkilö saa itse yhteyden sosiaalipäivystykseen. Vain noin neljäsosalla nykyisistä sosiaalipäivystyksistä on suora asiakasnumero, johon asiakas voi itse olla yhteydessä. Palvelumallin alueellisten ja toiminnallisten erojen vuoksi asiakkaat ovat palvelun saatavuuden osalta hyvin eriarvoisessa asemassa. 

Sosiaali- ja terveysministeriön tekemässä kuntien sosiaalitoimen valmiussuunnitelmiin liittyvässä selvityksessä havaittiin, että sosiaalitoimen hälytysjärjestelmät sekä virka-aikana että virka-ajan ulkopuolella oli järjestetty puutteellisesti. Erot pienten, alle 20 000 asukkaan alueiden ja suurten yli 20 000 asukkaan sosiaalitoimen alueiden välillä olivat tilastollisesti merkitseviä. Suurilla alueilla hälytysjärjestelyt on suunniteltu hyvin 34 % suunnitelmista kun pienillä alueilla vastaava luku on 11 %. Päivystys- ja hälytysjärjestelmän organisoiminen on keskeinen osa hyvää varautumista kriisi- ja häiriötilanteisiin. 

2.2.5  Valvontaviranomaisten rooli

Valvontaviranomaisten toiminta tukee omalta osaltaan lainsäädännön kehittämistä ja jo havaittujen epäkohtien korjaamista. Sosiaali- ja terveydenhuollon valtakunnallinen valvontaohjelma vuosille 2016—2019 linjaa Valviran ja aluehallintovirastojen valvonnan strategiset päätavoitteet hallitusohjelmakaudeksi ja valvonnan painopistealueet vuodelle 2016. Valvontaohjelman lähtökohtana ovat hallitusohjelman tavoitteet. 

Valvontaviranomaiset suuntaavat valvontaohjelmakaudella suunnitelmallista valvontaa kolmen kokonaisuuden avulla. Nämä kokonaisuudet ovat palveluiden rakenne, palveluiden saatavuus sekä palveluiden sisältö ja laatu. Sosiaali- ja terveydenhuollon toimintaympäristössä meneillään olevat muutokset tulevat merkittävästi vaikuttamaan sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenteeseen: keskeinen tavoite on lisätä sosiaali- ja terveydenhuollon integraatiota. Valvontaviranomaiset tukevat tätä tavoitetta suunnitelmallisella valvonnalla. Valvontaohjelmakaudella suunnitelmallisen valvonnan painopiste on sosiaali- ja terveydenhuollon integraation vahvistamisessa palveluiden rakenteiden valvonnan kautta.  

Suunnitelmallista valvontaa suunnataan vuosittain riskinarvioinnin perusteella valituille valvontakohteille, eli kohteisiin, joiden asiakas- ja potilasturvallisuusriskit arvioidaan suurimmiksi. Yksi vuoden 2016 painopistealue on päivystystoiminta. 

Sosiaalipäivystyksen osalta taustalla on myös valvontaviranomaisten valvontahavainnot sosiaalipäivystyksen pirstaleisuudesta ja toistaiseksi hyvin vähäinen yhteistoiminta terveydenhuollon päivystyksen kanssa. Päivystystoiminnan valvonnalla pyritään osaltaan varmistamaan sosiaali- ja terveydenhuollon integraation toteutuminen. 

Sosiaalihuollon päivystyksen ohjaus- ja arviointikäynneillä kiinnitetään samoin huomiota yhteistyöhön ensihoitopalvelun kanssa. Lisäksi huomioidaan omavalvonta sekä sosiaalipäivystyksen järjestäminen ympärivuorokautisesti kiireellisen ja välttämättömän avun turvaamiseksi sekä palvelupolkujen jatkuvuuden turvaaminen osana päivystystyötä.  

4.1.1  Vaikutukset kotitalouksien asemaan

Esitetyillä muutoksilla ei ole merkittäviä taloudellisia vaikutuksia kotitalouksien asemaan. Esitys ei muuta sosiaali- ja terveyspalvelun käyttäjiltä perittäviä asiakasmaksuja. Toimintojen keskittäminen voi pidentää potilaan matkaa hoitopaikkaan. Kela korvaa sairausvakuutuksen kautta matkakulut lähimpään julkisen terveydenhuollon yksikköön, jossa potilaan tarvitsemaa hoitoa on saatavilla. Toisaalta taas esityksessä ehdotetaan lisättäväksi perusterveydenhuollon kiireellistä vastaanottotoimintaa terveyskeskuksissa ja tarpeen mukaan erikoissairaanhoidon poliklinikoilla. Tällöin tavalliset kiireelliset terveysongelmat voidaan hoitaa lähipalveluna arki-iltaisin tai viikonloppuisin päiväsaikaan, jolloin potilaan ei tarvitse hakeutua mahdollisesti kauempana sijaitsevaan yhteispäivystykseen. Tämä tuo helpotusta esimerkiksi lapsiperheiden arkeen, kun lasten tavanomaiset kiireelliset terveysongelmat hoituvat vanhempien työpäivän jälkeen omassa terveyskeskuksessa.  

4.1.2  Vaikutukset yrityksiin

Esitys koskee julkista sosiaali- ja terveydenhuoltoa eikä sillä ole merkittäviä vaikutuksia yritystoimintaan.  

4.1.3  Vaikutukset julkiseen talouteen

Sosiaali- ja terveydenhuollon kustannusrakenne 

Kansallisten tilastojen mukaan terveydenhuollon, lapsiperhe-, vanhus- ja vammaispalveluiden nettokustannukset olivat vuonna 2014 noin 16,7 miljardia euroa. Somaattiset terveyspalvelut, johon kuuluvat somaattisen erikoissairaanhoidon lisäksi perusterveydenhuollon avopalvelut ja akuutti vuodeosastohoito, muodostivat tästä noin 8 miljardia euroa.  

Konservatiivisen hoidon toiminnan kustannukset olivat 3,8 miljardia euroa. Konservatiivisen hoidon kustannuksista n. 2,2 miljardia euroa syntyy erikoissairaanhoidossa ja 1,5 miljardia euroa perusterveydenhuollossa. 

Operatiivisen hoidon toiminnan kustannukset olivat noin 2,5 miljardia euroa, minkä lisäksi operatiiviseen toimintaan liittyvän perusterveydenhuollon (jälkihoidon ja lääkinnällisen kuntoutuksen) osuus oli noin 0,7 miljardia euroa, yhteensä 3,2 miljardia euroa. Päivystyspoliklinikoiden kustannukset olivat 0,3 miljardia euroa, synnytystoiminnan 0,3 miljardia euroa ja hammashuollon 0,4 miljardia euroa.  

Operatiivisesta toiminnasta määrillä mitattuna noin 40 prosenttia hoidetaan päiväkirurgisesti, 35 prosenttia elektiivisesti vuodeosastohoidon tuella ja 25 prosenttia päivystyksenä vuodeosastojen kautta.  

Kustannuksista noin 30 prosenttia jakautuu päiväkirurgiaan, 40 prosenttia muuhun elektiiviseen kirurgiaan ja 35 prosenttia päivystyskirurgiaan. Kaikessa erikoissairaanhoidossa kustannuksista henkilöstökulujen osuus on noin 60 prosenttia, materiaalikulujen osuus n. 25 prosenttia ja muita kustannuksia on 15—20 prosenttia. Päivystysaikainen kirurginen toiminta on aina suhteellisesti kalliimpaa, ja henkilöstökustannukset muodostavat kaikista erikoissairaanhoidon menoista selkeästi suurimman osan.  

Terveydenhuollon päivystysuudistuksen taloudelliset vaikutukset 

Suomessa erikoissairaanhoito on ollut varsin hajaantunutta. Palvelutuotanto on perustunut pitkälti siihen, että kaikki yksiköt tekevät lähes kaikkia mahdollisia toimenpiteitä ja hoitoja vastaten alueensa väestön harvoinkin esiintyviin tarpeisiin myös päivystysaikana. Koko maan tasolla tämä toimintatapa ei ole ollut paras mahdollinen ajatellen sekä kustannuskehitystä, osaavan henkilöstön ja muun infrastruktuurin riittävyyttä että vaikeasti sairastuneiden ja vammautuneiden potilaiden kiireellisen hoidon laatua.  

Ehdotuksen mukaan päivystysjärjestelmä ehdotetaan muutettavaksi siten, että maassa olisi 12 ympärivuorokautista laajan päivystyksen yksikköä, joissa olisi useiden erikoisalojen päivystys ja sosiaalipäivystys. Laajan päivystyksen yksikössä olisi valmiudet erityistilanteiden hoitamiseen ja mahdollisuus tukea muita päivystysyksiköitä. Muissa keskussairaaloissa järjestettäisiin ympärivuorokautinen perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteispäivystys, joka sisältäisi tavallisimmin tarvittavien erikoisalojen päivystyksen ja sosiaalipäivystyksen.  

Valtioneuvoston selvitys ja tutkimustoiminnan (VN TEAS) vuoden 2016 tutkimushankkeessa Sote-uudistuksen ja itsehallintoalueiden muodostamisen tukemista koskevat selvitykset on käyty osa-alueittain läpi mahdollisuuksia kehittää sosiaali- ja terveyspalveluita siten, että kustannuksia voidaan keventää, mutta säilyttää vähintään nykyisen tasoinen palveluvalikoima, palveluiden laatu ja vaikuttavuus. Selvitys liittyy käynnissä olevaan SOTE-uudistukseen, mutta terveydenhuollon päivystysuudistuksen ja operatiivisen toiminnan työnjaon taloudellisia vaikutuksia on arvioitu terveydenhuoltolain muutosehdotusten perusteella vuodesta 2017 alkaen. Kehittämis- ja säästöanalyysin pohjana on käytetty pääosin nykyisten käytössä olevien parhaiden käytäntöjen hyödyntämismahdollisuuksia sekä tutkimus- ja selvitystietoa erilaisten interventioiden tai mekanismien vaikutuksista. Parhaiden käytäntöjen vaikutuksia on arvioitu numeerisesti, ja lisäksi osa-alueittain on kuvattu niitä mekanismeja, jotka vaikuttavat kustannusten kertymiseen. (Torkki ym. Sosiaali- ja terveyspalveluiden kehittämis- ja säästöpotentiaalin arviointi: Valtioneuvoston tutkimus- ja selvitystoiminta. VNK julkaisu 18.10.2016) 

Vaativan päivystyshoidon tuottaminen suuremmissa sairaaloissa tuo suoria kustannussäästöjä. Vaativan ja monien erikoisalojen yhteistyötä edellyttävän erikoissairaanhoidon päivystystoiminnan keskittäminen 12 laajan päivystyksen yksikköön tuottaisi julkiselle taloudelle säästöjä henkilöstön työvuorojen tarpeen vähenemisestä, muuttuvien kustannusten vähenemisestä ja osaamisen ja hoitokäytäntöjen kehittymisestä suurissa yksiköissä. Suuremmissa yksiköissä päivystysaikojen potilasvirta ja resurssien käyttö on tasaisempaa, mikä johtaa pienempiin kustannuksiin hoitokertaa kohti. Tietyn erikoisalan päivystyksen poistaminen pienemmästä sairaalasta vähentää henkilöstökustannuksia enemmän kuin korvaavan päivystyspalvelun tarjoavan suuremman sairaalan kustannukset kasvavat.  

Päivystyspoliklinikka muodostaa päivystyspotilaiden hoidossa tärkeän, mutta kokonaishoidon ja kustannusten näkökulmasta vain rajatun osan. Päivystystoiminnan välilliset kustannukset ovat huomattavat, kun tiedetään että valtaosa sairaaloiden vuodeosastojen sisäänotosta tapahtuu päivystysten kautta. Konservatiivisista vuodeosastojaksoista jopa yli 80 prosenttia on päivystyksellisiä, joten pääosa kiireellisen hoidon kustannuksista muodostuu päivystyksen jälkeen vuodeosastoilla. Päivystystoiminnassa hoidon vaikuttavuuden, laadun ja kustannusten kannalta oleellista on tarkastella kokonaisia päivystyksestä alkaneita hoitokokonaisuuksia. Työnjaolla laajan päivystyksen yksiköiden ja muiden ympärivuorokautisen yhteispäivystysyksiköiden välillä on mahdollista jossain määrin vähentää päivystyksestä alkaneita vuodeosastojaksoja. Päivystyshoidon laadun paraneminen vähentää komplikaatioita ja uusien hoitokertojen tarvetta ja luo siten myös välillisiä kustannussäästöjä. Suurempi yksikkö mahdollistaa erikoislääkäreiden käytön päivystyksen etulinjassa, jolloin hoitoprosessi nopeutuu. 

Erikoissairaanhoidon päivystyspoliklinikkatoiminnan kustannukset suhteessa väestöön ovat keskimäärin 60 euroa/asukas. Siitä laskettuna erikoissairaanhoidon päivystyksen poliklinikoiden kokonaiskustannukset olisivat arviolta 324 miljoonaa euroa. Selvitysten mukaan lääkäreiden osuus erikoissairaanhoidon päivystyksen kustannuksista on 22 prosenttia ja hoitajien 23 prosenttia. Diagnostiikan ja muiden muuttuvien kustannusten, kuten aineiden ja tarvikkeiden osuus on 36 prosenttia. Keskittämällä hoitoa suurempiin yksikköihin voidaan arvioida kustannusten vähenemisestä tulevien säästöjen potentiaalin olevan noin 35 miljoonaa euroa vuosina 2017—2020. Välineitä toiminnan laadun ja säästöjen saavuttamiselle ovat muun muassa henkilöstövoimavarojen tehokas käyttö sisältäen päivystävän henkilöstön välittömästi käytettävissä olevan osaamisen sekä yksikön tutkimusmahdollisuudet, ison päivystysyksikön toimintamalli ja rakenteet sekä päivystyspotilaita hoitavien vuodeosastojen toimintamallit. Oikea potilaan ohjaus päivystyspalveluihin on keskeistä, jotta nämä kustannushyödyt voidaan saavuttaa ja päivystyksen epätarkoituksenmukainen käyttö minimoida. Tarjolla tulee olla väestölle myös erilaisia sähköisiä palveluita päivystykseen hakeutumisen tarpeen arvioimiseksi.  

Erikoissairaanhoidon konservatiivisesta vuodeosastotoiminnasta enemmistö on päivystyksestä alkanutta, akuuttiluonteista toimintaa, joten suurimmat säästöt on saavutettavissa vuodeosastohoitoa tehostamalla. Selvitysten mukaan parhaita käytäntöjä toteuttamalla erikoissairaanhoidon päivystyksen uudistuksen vaikutus julkisen talouden kustannuksiin 2016—2020 on konservatiivisten erikoisalojen osalta yhteensä noin 35 miljoonaa euroa. Lisäksi vuodeosastoilla vastaavasti kiireellisen hoidon osalta vaikutus julkisen talouden kustannuksiin 2016—2020 on noin 100 miljoonaa euroa. 

Osa päivystysuudistuksen säästövaikutuksista vahvistuu sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksella vuodesta 2019 lähtien ja osa säästövaikutuksista sijoittuu vuoden 2020 jälkeen. Päivystyksestä alkaneiden vuodeosastohoitojen vähentämiseen tarvitaan kokonaisjärjestelmän toimivuutta, ja se edellyttää keskeisten hoidettavien sairauksien standardiprosesseja ja tehokasta kuntoutusta. Näihin tavoitteisiin pyritään tulevassa sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksessa. Säästöjen toteutuminen edellyttää koko sosiaali- ja terveysjärjestelmän, kuten vanhuspalvelujen, parantunutta kykyä ottaa vastaan asiakkaita erikoissairaanhoidon vuodeosastoilta. Keskeistä on myös ennaltaehkäistä kalliimpien palvelujen tarvetta. Sote-uudistuksen toiminnallinen toteutuminen vahvistaa päivystystoiminnan säästöpotentiaalia lisäksi erityisesti palveluintegraation ja digitalisaation vahvistumisen kautta.  

Perustason kiireellisen viikonloppu- ja iltavastaanoton taloudelliset vaikutukset 

Ehdotuksen mukaan lähipalveluina järjestettävää ilta- ja viikonloppuaikaista kiireellistä vastaanottotoimintaa vahvistetaan terveyskeskuksissa. Tämä osaltaan vähentää kalliiden päivystyspalveluiden tarvetta ympärivuorokautisissa yhteispäivystyspisteissä. Toisaalta se saattaa edellyttää lisävoimavaroja ilta- ja viikonloppuaikaiseen kiireelliseen vastaanottotoimintaan. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen loppuvuodesta 2015 toteuttaman terveyskeskusten avosairaanhoidon järjestelyjä kartoittavan kyselyn mukaan virka-ajan ulkopuolisen vastaanoton käytännöt vaihtelevat kunnittain. Suomessa on 151 terveydenhuollon palvelut järjestävää kuntaa tai yhteistoiminta-aluetta, joista 37 tarjoaa väestölle virka-ajan ulkopuolista akuutti-vastaanottopalvelua kaikkina viikonpäivinä ja 12 arki-iltaisin. Kymmenen on sopinut erilaisista rengas- tai muista perusterveydenhuollon päivystyksen vastuujärjestelyistä. Kaksi kuntaa tarjoaa akuuttivastaanottopalveluja vain viikonloppuisin. Kahdeksallakymmenellä kunnalla tai yhteistoiminta-alueella ole virka-ajan ulkopuolista omaa vastaanottotoimintaa. Yli 50 000 ja yli 100 000 asukkaan terveyskeskuksista akuuttivastaanottoja tuotti vain pieni osa. Nämä ohjasivat potilaat virka-ajan ulkopuolella yhteispäivystyksiin tai läheisen alue- tai keskussairaalan päivystykseen. Yhteispäivystyksiin ohjataan 59 prosenttia Manner-Suomen väestöstä. (Parhiala K ym. Terveyskeskusten avosairaanhoidon järjestelyt - Kyselytutkimuksen tuloksia 2: Kiireellinen hoito. Tutkimuksesta tiiviisti 2016_016. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Helsinki http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-302-698-8). Suureen väestöosuuteen vaikuttaa useiden suurten kaupunkien päivystyskäytännöt. Suurissa ja keskisuurissa keskussairaalakaupungeissa on välttämätöntä lisätä kiirevastaanottopalveluiden tuottamista iltaisin ja viikonloppuisin, mistä aiheutuu lisäkustannuksia. Ilta- ja viikonloppuvastaanottoja ei välttämättä tarvita jokaisen terveysaseman yhteyteen tai jokaiselle viikonpäivälle. Niiden sijoittumiseen ja ajoitukseen vaikuttaa väestön tarve.  

Toisaalta kalliiden päivystyspalveluiden käyttö vähenee ja mahdollisuudet parantaa kiireettömien vastaanottoaikojen saatavuutta terveyskeskuksissa paranevat. On kuitenkin odotettavissa, että ilta- ja viikonloppupalveluiden tarjonnan lisääminen saattaa lisätä kiireellisten vastaanottopalveluiden käyttöä. Kokonaisuutena kustannusten kasvun arvioidaan olevan noin 5 miljoonaa euroa.  

Operatiivisen toiminnan työnjaon taloudelliset vaikutukset 

Useissa tutkimuksissa on havaittu, että operatiivisessa toiminnassa sairaalan ja kirurgin toimenpidekohtaisella laajuudella on merkitystä paitsi tuottavuuden, myös vaikuttavuuden, laadun ja kustannusten kannalta. Tutkimuksia löytyy laajasti esimerkiksi tekonivelkirurgiasta, syöpäkirurgiasta ja muista vaativaan erikoissairaanhoitoon kuuluvista toimenpideryhmistä. Operatiivisen toiminnan paljoushyödyt tulevat erityisesti työnjaon ja erikoistumisen sekä oppimisen kautta. Kun saman toimenpideryhmän laajuus kasvaa, voidaan tähän erikoistuneen henkilöstön toistojen määrää kasvattaa, prosesseja standardoida sekä kehittää ja ottaa käyttöön edistyksellisempää teknologiaa. Osittain myös hankintavoima esimerkiksi materiaalien osalta kasvaa, kun yksiköstä tulee merkittävämpi asiakas toimittajan näkökulmasta. 

Arviot taloudellisista vaikutuksista perustuvat Valtioneuvoston selvitys ja tutkimustoiminnan (VN TEAS) vuoden 2016 selvityshankkeeseen. Se liittyy käynnissä olevaan SOTE-uudistukseen, mutta terveydenhuollon päivystysuudistuksen ja operatiivisen toiminnan työnjaon taloudellisia vaikutuksia on arvioitu terveydenhuoltolain muutosehdotusten perusteella vuodesta 2017 alkaen. (Torkki ym. Sosiaali- ja terveyspalveluiden kehittämis- ja säästöpotentiaalin arviointi: valtioneuvoston tutkimus- ja selvitystoiminta. VNK, julkaisu 18.10.2016) 

Leikkaustoiminnassa suuri toimenpiteiden määrä mahdollistaa toimintatapojen ja -prosessien standardoinnin. Esimerkiksi tekonivelkirurgiassa paljon toimenpiteitä tekevissä yksiköissä havaittiin noin 20 prosenttia suurempi tuottavuus kuin vähän toimenpiteitä tekevissä yksiköissä. Ajan myötä oppiminen mahdollistaa prosessien ja jopa toimenpiteiden nopeutumisen, ja useissa tutkimuksissa havaittu kirurgikohtaisen toimenpidemäärän yhteys parantuneeseen laatuun ja vaikuttavuuteen liittyy juuri näihin mekanismeihin. Käytännössä tämä johtaa hoitoaikojen lyhenemiseen ja parantuneeseen toiminnan laatuun. 

Hoidon tarpeen arviossa ja hoitomenetelmien valinnassa suuren toimenpidemäärän yksikössä on pienen toimenpidemäärän yksikköä laajempi osaaminen käytössä ajantasaisen tutkimustiedon soveltamiseen ja yhtenäisten hoitokäytäntöjen sopimiseen ja valvontaan. Suurimmat suhteelliset poikkeamat esimerkiksi elektiivisten toimenpiteiden suhteellisessa määrässä ovat tällä hetkellä pienten toimenpidemäärien yksiköissä. Väestöön ja sairastavuuteen suhteutettu leikkaustoimenpiteiden määrä on ollut näissä yksiköissä Suomessa suurta vuodesta toiseen, joten kyse ei ole pienten lukujen aiheuttamasta satunnaisvaihtelusta. 

Kiireettömässä elektiivisessä vuodeosastokirurgiassa on olemassa lukuisia esimerkkejä toimintaprosessien kehittämisestä. Esimerkiksi tekonivelkirurgiassa on kehitetty toimintamalleja, joissa läpimenoaika on lyhentynyt, kustannukset pienentyneet ja laatu ja hoidon vaikuttavuus parantuneet. Tekonivelkirurgian osalta Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen keräämien tietojen mukaan suuret yksiköt ovat noin 16 prosenttia tehokkaampia kuin pienet yksiköt. Potilaat kotiutuvat nopeammin ja esimerkiksi uusintaleikkauksia on vähemmän. Hoitojaksojen kestojen vaihtelut selittyvät pääosin eroilla toimintakäytännöissä: miten potilaat kutsutaan leikkaukseen ja kuinka standardoitu hoitoprosessi on.  

Päivystyskirurgiassa esimerkkinä hyvästä käytännöstä voidaan käyttää HYKS:ssä käyttöönotettua lonkkaliukumäki-mallia, jossa lonkkamurtumapotilaiden kokonaishoitoaikaa kotoa - kotiin lyhennettiin 24 vuorokauteen. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen mukaan Suomen keskiarvo vuonna 2013 oli 42 vuorokautta. Lonkkaliukumäkimallissa läpimenoajat lyhenivät kaikissa vaiheissa: ennen leikkausta, erikoissairaanhoidon vuodeosastolla sekä kuntoutusosastolla. Lonkkaliukumäki edellytti jonkin verran lisäresursointia hoidon alkuvaiheeseen, mutta laskelmien mukaan säästö oli n. 3 miljoonaa euroa vuodessa, mikä tarkoittaisi koko maan osalta n. 18 miljoonaa euroa. Myös päiväkirurgiassa on esimerkkejä, jotka prosesseja kehittämällä pystyttävän lyhentämään potilaiden hoitoaikaa 20 prosenttia suhteessa muihin toimijoihin ja kokonaiskustannukset ovat alentuneet samassa suhteessa.  

Tutkimustiedon pohjalta sairaalan toimenpidekohtaisen volyymin kasvattaminen vaikuttaa hoitokäytäntöjen yhtenäistämiseen ja toimintaprosessien standardointiin, laatuun ja vaikuttavuuteen parantavasti lukuisissa eri toimenpideryhmissä ja hoitojaksojen kestoon lyhentävästi. Kustannusten osalta näyttö ei ole yhtä vahvaa, mutta tätä on tutkittu vähemmän. Kustannusajureita ovat leikkausmäärät, vuodeosasto- ja jatkohoidon kesto, leikkaussaliprosessin nopeutuminen, leikkaustiimien käyttöasteiden kasvu sekä hoitotapahtumiin liittyvät käynnit. Parhaissa käytännöissä voidaan esimerkiksi päiväkirurgiassa kokonaisläpimenoaikaa ja -kustannuksia vähentää 20 prosenttia, elektiivisessä kirurgiassa hoitoaikoja lyhentää 15—25 prosenttia ja päivystyskirurgiassa lyhentää hoitoaikoja 40 prosenttia ja alentaa kustannuksia 15 prosenttia. Näiden muutosten toteutuminen edellyttää paikallista sairaalakohtaista vahvaa muutosjohtamista. Säästöpotentiaalin laskenta käytettävissä olevien tietojen perusteella osoittaa, että vaikutus julkisen talouden kustannuksiin 2016—2020 on noin 185 miljoonaa euroa. 

Lakimuutoksen edellyttämien säästöjen toteutuminen edellyttää, että toimintoja lakkautetaan kokonaan pienemmistä yksiköistä, kuten aluesairaaloista. Tämä koskee niin kiireetöntä leikkaus toimintaa kuin operatiivista päivystystoimintaa. Aluesairaaloissa operatiivisen toiminnan kustannukset vaihtelevat tyypillisesti välillä 10—30 miljoonaa euroa. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen ja Kuntaliiton kustannustietojen pohjalta arvioidun 16 aluesairaalan operatiivisen toiminnan kustannukset olivat yhteensä noin 200 miljoonaa euroa. Kustannuksista noin 80—85 prosenttia koostuu henkilöstö- ja materiaalikustannuksista, kun huomioidaan sisäiset ostot muita erikoisaloilta. On arvioitu, että jopa 160 miljoonan euron säästö toteutuisi suoraan aluesairaaloiden operatiivisen toiminnan keskussairaaloiden yhteyteen siirtämisen kautta. 

Ensihoidon uudistamisen taloudelliset vaikutukset 

Ensihoidolla ja muilla kentälle viedyillä palveluilla voidaan vähentää yhteispäivystysten käyttöä ja siten vaikuttaa vuodeosastohoitoon joutumiseen ja sen mukana tuomiin kustannuksiin. 

Ensihoitopalvelun ja ambulansseilla tehtävien potilassiirtojen kustannuksista vastaavat suurelta osin sairaanhoitopiirien kuntayhtymät ja Kela. Sairaanhoitopiirit ovat ilmoittaneet Kuntaliiton vuonna 2014 tekemää ensihoidon selvitystä varten ensihoitopalvelun kustannuksiksi noin 20—90 € / asukas / vuosi. Luotettavaa tietoa kustannuksista on vaikea saada, pääasiassa ensihoidon monikanavarahoitukseen liittyvien tekijöiden vuoksi. Kela maksaa vuodessa näitä korvauksia noin 100 miljoonaa euroa. Ensihoitopalvelun kokonaiskustannusten sairaanhoitopiireille ja Kelalle arvioidaan olevan yli kaksinkertainen Kelan osuuteen nähden. Ensihoitopalvelun ohjauksen ja ensihoitopalveluun kuuluvien potilassiirtojen koordinoinnin siirtyessä viiden alueen malliin ja sosiaalipäivystysten kanssa tehtävän yhteistyön lisääntymisellä saadaan päällekkäisiä toimintoja purkamalla myös taloudellista säästöä. Tämä realisoituu asteittain ohjausrakenteen muuttuessa, ja arvioidaan olevan suuruusluokaltaan muutama prosentin luokkaa eli noin 5 miljoonaa euroa.  

Sosiaalipäivystyksen uudistamisen taloudelliset vaikutukset 

Uudistuksella tavoitellaan sosiaali- ja terveydenhuollon integroitua asiakaslähtöistä päivystyspalvelujen kokonaisuutta. Uudistus edistää siten päivystyksellisten sosiaalipalvelujen tarpeessa olevien asiakkaiden palvelujen paranemista, tasalaatuisuutta ja alueellista yhdenvertaisuutta palvelun saamisessa. Se parantaa myös sosiaalityön ja sosiaalipalvelujen tarpeessa olevien asiakkaiden tarvearviointia. Tarvearvioinnin onnistuminen voi pitkällä aikavälillä parantaa paljonkin palvelujen tarkoituksenmukaista kohdentumista ja vähentää kalliiden erikoispalvelujen käyttöä ja kustannuksia. 

Sosiaali- ja terveysministeriön teettämän selvityksen mukaan sosiaalipäivystystä järjestetään tällä hetkellä noin 40 yksikössä ja sen kustannukset ovat yhteensä noin 18 miljoonaa euroa. Sosiaalipäivystyksen järjestämistapaa ja voimavaroja koskevat tiedot on kerätty kaikkiin Suomen sosiaalipäivystyksiin lähetetyllä kyselyllä. Lisäksi tehtiin sairaanhoitopiireille kysely niiden sosiaalityön resursseista.  

Kymmenellä maakunnalla on yksi koko, tai lähes koko maakunnan kattava sosiaalipäivystysyksikkö. Monessa maakunnassa sosiaalipäivystys on jakaantunut muutamaan yksikköön. Esimerkiksi Etelä-Savossa on päivystys Mikkelin ja Savonlinnan ympärillä ja Kymenlaaksossa sosiaalipäivystys on jakaantunut Etelä-Kymenlaakson ja Kouvolan päivystyksiin.  

Kahdessa maakunnassa on niiden omien erityispiirteiden vuoksi kuusi päivystyksen yksikköä. Uudenmaan alueella isoilla kaupungeilla Helsingillä, Espoolla ja Vantaalla on omat ympärivuorokautisesti toimivat yksikkönsä. Uudenmaan reuna-alueilla on kolme osin aktiivityönä osin varallaolona toimivaa alueellista yksikköä. 

Lapin maakunnassa on kolme täysin varallaoloperusteista päivystysyksikköä ja kolme yksikköä, jossa on järjestetty etupäivystys omana tai ostopalveluna ja muodollisesti kelpoisen sosiaalityöntekijän takapäivystys. 

Ympärivuorokautisena aktiivityönä sosiaalipäivystystä järjestetään pääsääntöisesti suurimmissa kaupungeissa, yhteensä kahdeksassa yksikössä, jotka kattavat noin 50 prosenttia Suomen väestöstä. Niissä asukaskohtainen kustannus on noin 3,5 euroa/asukas ja yksikkökustannus noin 135 euroa päivystykseen tullutta tehtävää kohti. Keskisuuret kunnat ja alueet järjestävät päivystyksen pääosin aktiivityön ja varallaolon yhdistelmänä. Näitä yksiköitä on yhteensä 12 ja ne kattavat noin 30 prosenttia väestöstä. Niissä asukaskohtainen kustannus on noin 2,2 euroa/asukas ja yksikkökustannus noin 130 euroa päivystykseen tullutta tehtävää kohti. Väestöltään pienillä alueilla ja muutamassa yksittäisessä kunnassa päivystys on järjestetty yksinomaan vapaamuotoisena varallaolona. Niissä asukaskohtainen kustannus on noin 2,2 euroa/asukas ja yksikkökustannus 471 euroa päivystykseen tullutta tehtävää kohti.  

Velvoite järjestää sosiaalipäivystys siten, että päivystykseen saa yhteyden ympäri vuorokauden perustuu voimassa olevaan lainsäädäntöön. Lainsäädäntö myös koskee kaikkia ikäryhmiä. Samoin lainsäädäntö edellyttää, että sosiaalityöntekijän tulee käytännössä vastata arvioinnista ja niiden päätösten tekemisestä, joissa laki edellyttää sosiaalityöntekijän tekemää päätöstä eli päivystyksen käytettävissä tulee olla kelpoisuuden omaava sosiaalityöntekijä. Näiden velvoitteiden toteuttaminen niillä alueilla, joissa ne eivät vielä ole toteutuneet, ei ole sellainen uusi kustannus, joka oikeuttaisi valtionosuuden lisäyksiin. 

Esityksessä ehdotetaan sosiaalipäivystystä järjestettäväksi terveydenhuollon laajojen päivystysten sekä erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhteispäivystysten yhteydessä. Jo nykyisin lainsäädäntö edellyttää, että sosiaalipäivystys toteutetaan yhteistyössä terveydenhuollon kanssa ja potilailla on vastaava oikeus saada apua sosiaalipäivystyksen kautta kuin muillakin. Sosiaalipäivystyksen integrointi terveydenhuollon päivystyksen kanssa mahdollistaisi potilaan koko palveluprosessin toteuttamisen palvelutarpeen arvioinnista tarvittaviin päätöksiin saakka samassa yhteydessä. 

Sosiaali- ja terveydenhuollon päivystyksen järjestäminen yhteisissä yksiköissä edellyttää uusia järjestelyjä suurimmalta osalta niistä sosiaalipäivystyksistä, joita velvoite koskee, koska selvitystä tehtäessä vain kolme sosiaalipäivystystä toimi osittain tai kokonaan sairaalan yhteydessä. Hallituksen esityksen valmistelun kuluessa kokeilutoiminta on kentällä kuitenkin vahvistunut. Esityksellä tavoitellaan synergiahyötyä asiakkaille/potilaille kun yhteisellä päivystyksellä sekä sosiaali- että terveydenhuollon päivystystyö ja osaaminen voidaan saumattomasti yhdistää tarpeen mukaiseksi kokonaisuudeksi. Osin muutoksella valmistaudutaan sosiaali- ja terveydenhuollon rakenneuudistuksen myötä integroituvaan palvelujärjestelmään. 

Ehdotuksen mukaan laajan ympärivuorokautisen päivystyksen yksiköt olisivat Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin, Varsinais-Suomen, Satakunnan, Pirkanmaan, Päijät-Hämeen, Etelä-Karjalan, Pohjois-Karjalan, Pohjois-Savon, Keski-Suomen, Etelä-Pohjanmaan, Keski-Pohjanmaan ja Lapin sairaanhoitopiireissä. Käytännössä se tarkoittaisi, että Helsingissä, Turussa, Porissa, Tampereella, Lahdessa, Lappeenrannassa, Joensuussa, Kuopiossa, Jyväskylässä, Seinäjoella, Oulussa ja Rovaniemellä tulisi sosiaalipäivystystä järjestää terveydenhuollon laajan ympärivuorokautisen päivystyksen yhteydessä. Näistä Porissa ja Oulussa päivystystä järjestetään tällä hetkellä terveydenhuollon yksikön yhteydessä. 

Helsingissä, Turussa, Porissa, Tampereella, Lahdessa ja Oulussa toimii ympärivuorokautinen päivystys aktiivityönä. Muissa päivystys järjestetään aktiivityön ja varallaolon yhdistelmänä. Rovaniemellä on etupäivystys turvakodin yhteydessä ja takapäivystys varallaolona.  

Ehdotuksen mukaan erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon ympärivuorokautinen yhteispäivystys olisi Kanta-Hämeen, Kymenlaakson, Vaasan, Etelä-Savon, Keski-Pohjanmaan, Kainuun, Länsi-Pohjan ja Itä-Savon keskussairaaloissa. Siten näillä alueilla sijaitsevien Hämeenlinnan, Kotkan, Vaasan, Mikkelin, Kokkolan, Kajaanin, Kemin ja Savonlinnan tulisi järjestää sosiaalipäivystystä terveydenhuollon päivystyksen yhteydessä.  

Helsinkiä lukuun ottamatta kaikki päivystysyksiköt, joita ehdotus koskee, on järjestetty alueellisena kokonaisuutena. 

Toiminnan järjestämisestä vastaisivat ne kunnat, joiden alueella edellä mainitut yksiköt sijaitsevat. Koska kyse on sosiaalipäivystykseen sisältyvästä toiminnasta, jakautuvat kustannukset alueellisesti järjestettyjen sosiaalipäivystysten osalta siten kuin muutkin sosiaalipäivystystä koskevat kustannukset. Uudistus ei siten aiheuta tarvetta muuttaa olemassa olevia alueellisia järjestelyjä, jos ne koetaan toimiviksi.  

Ehdotuksella tarkennettaisiin sitä, miten sosiaalipäivystys tulisi järjestää, jotta sosiaali- ja terveydenhuolto toimisi mahdollisimman saumattomasti päivystystilanteissa. Jotta päivystystyö ei kuormittuisi sen tähden, ettei palveluja anneta saumattomasti virka-aikaan, sisältyy hallituksen esitykseen myös ehdotus, jonka mukaan terveydenhuoltolaissa selkiytettäisiin yhteistyön toteuttamista myös ei-kiireellisissä tehtävissä. Muutos korostaisi terveydenhuollon ammattihenkilön jo nykyisin voimassa olevaa velvollisuutta ohjata henkilö sosiaalihuollon palveluihin, jos hänen palvelutarpeensa on ilmeinen.  

Uudistuksen lähtökohtana on ottaa huomioon koko sosiaalityön kokonaisuus (kuntien perustyössä tehtävä sosiaalityö, sosiaalipäivystys yksiköissä tehtävä sosiaalityö ja terveydenhuollossa tehtävä perustyö) asiakkaiden tarpeisiin vastaavaksi ja kustannustehokkaaksi kokonaisuudeksi sekä varmistaa, että järjestelmän sisällä ei tehdä päällekkäistä työtä. Sen vuoksi ei ole tarkoituksenmukaista kehittää sosiaalipäivystystä ja terveydenhuollossa tehtävää sosiaalityötä erikseen vaan tavoitteena on, että uudistuksessa huomioitaisiin terveydenhuollossa tehtävä sosiaalityö sekä -ohjaus ja sovitettaisiin ne nykyistä paremmin sekä päivystykselliseen työskentelyyn että kunnan sosiaalitoimessa toteutettavaan työhön. Tämä toteuttamistapa vastaisi sote-uudistuksen tavoitetta integroiduista sosiaali- ja terveydenhuollon palveluista ja toiminnan käynnistäminen helpottaisi siirtymistä toimimaan tulevan sote-lainsäädännön mukaisesti. Sairaanhoitopiireissä on terveydenhuollon sosiaalityössä noin 530 sosiaalityöntekijän vakanssia, minkä kustannukset ovat kokonaisuudessaan noin 30 miljoonaa euroa. Tätä resurssia voidaan työtä kehittämällä hyödyntää terveydenhuollossa tehtävän sosiaalipäivystystyön tukena. Päällekkäistä työtä tehdään nykyisin erityisesti arvioitaessa kiireellisen avun tarvetta. Terveydenhuollossa toimivilla sosiaalialan ammattilaisilla olisi myös valmiuksia tehdä päivystystyön edellyttämiä päätöksiä nykyistä enemmän. Yhteistyötä suhteessa virka-aikaiseen kunnissa tehtävään sosiaalityöhön olisi mahdollista parantaa molempia sektoreita koskevin muutoksin. 

Ehdotuksessa ei edellytetä alueen koko sosiaalipäivystystoiminnan siirtämistä terveydenhuollon päivystyksen yhteyteen, mutta velvoitteen toteuttaminen vaatii, että sosiaalihuollon asiantuntemus on nopeasti ja helposti terveydenhuollon päivystyksessä käytettävissä. Käytännössä ehdotus edellyttää, että esitetyissä terveydenhuollon päivystysyksiköissä olisi sosiaalipäivystys läsnä ainakin virka-aikana. Sosiaalipäivystyksen resurssitarpeeseen vaikuttaa merkittävästi myös se, miten sairaalassa hoitotyössä jo olevan sosiaalihuollon ammattihenkilöiden työpanosta ja osaamista voidaan käyttää uudistuksessa hyödyksi. Ehdotuksessa on siten pääosin kyse olemassa olevien resurssien uudelleen organisoimisesta ja vain pieneltä osin uusia resursseja edellyttävästä uudistuksesta. 

Kustannuslaskelmien lähtökohtana nykytilanne huomioon ottaen on, että sosiaalipäivystystä ei ole mahdollista toteuttaa lainmukaisesti yksinomaan tekemällä henkilöstösiirtoja yksiköstä toiseen, vaan uudistuksen toteuttaminen edellyttää joko terveydenhuollossa nykyisin työskentelevien sosiaalihuollon ammattihenkilöiden työnkuvien muokkaamista ja/tai uuden henkilöstön rekrytointia sosiaalipäivystykseen.  

Yhteistyö terveydenhuollon kanssa on jo nykyisin sosiaalipäivystyksen lakisääteinen velvollisuus. Sosiaalipäivystys on organisoitava siten, että sieltä on mahdollisuus tarpeen mukaan suorittaan kotikäyntejä asiakkaiden luokse ja sen vuoksi yhteisessä päivystysyksikössä tapahtuva työskentely edellyttää joiltakin osin uutta resurssia. Yhteisessä päivystyksessä esiintyviin tarpeisiin vastaamisen arvioidaan edellyttävän noin 0,5 sosiaalityöntekijän vakanssin lisäämistä niissä päivystyksissä, joita velvoite koskee. Lisäyksen kustannus olisi noin 600 000 euroa. Lisäksi toiminnan uudelleen järjestämisen organisoinnista, esimerkiksi ICT-hankinnoista, sekä työntekijöiden kouluttamisesta voidaan arvioida aiheutuvan kustannuksia alkuvaiheessa. Osaan koulutustarpeista voidaan vastata tavanomaisella täydennyskoulutuksella, mutta kriisityön osaamiseen voidaan tarvita lisäkoulutusta päivystystyöhön osallistuville. Siitä aiheutuvien lisäkustannusten arvioidaan olevan noin 100 000 euroa. Asiakastietojärjestelmiin pääsyn varmistamisen ja muiden terveydenhuollon päivystyksen toimipisteeseen tarvittavien tietojärjestelmäratkaisujen arvioidaan tuovan lisäkustannuksia noin 400 000 euroa. Yhteensä esityksestä aiheutuvat kustannukset olisivat siten noin 1,1 miljoonaa euroa, joista 500 000 euroa olisi kertaluonteisia.  

Kun asiakasprosesseja tehostetaan ja sovitetaan yhteen, potilaiden ja asiakkaiden mahdollisuus saada tarpeensa kokonaisvaltaisesti arvioiduksi ja välittömät kiireelliset sosiaali- ja terveydenhuollon tarpeensa tyydytettyä samassa yhteydessä paranevat. Oikea-aikaiset palvelut lisäävät osaltaan vaikuttavuutta. Sosiaalipäivystyksen järjestäminen integroidusti terveydenhuollon päivystyksen yhteydessä synnyttää säästöjä sosiaali- ja terveydenhuollossa, kun asiakkaiden sosiaalihuollon tarpeet havaitaan ajoissa. Palvelujärjestelmän tasolla säästöä syntyy erityisesti erikoissairaanhoidon kustannuksissa kun voidaan välttää erikoissairaanhoidon hoitojaksoja.  

Erityisesti paljon sekä sosiaali- että terveydenhuollon palveluja tarvitsevat moniongelmaiset asiakkaat hyötyisivät integroidusta palvelusta. Onnettomuus- tai tapaturmatilanteissa tai henkilön jäätyä syystä tai toisesta heitteille, välttämättömiin kiireellisiin psykososiaalisen tuen tarpeisiin vastaamisella voidaan välttää osastolle ottaminen niissä tilanteissa, joissa se ei lääketieteellisistä syistä ole tarpeellista. Myös huolehtimalla väkivallan uhrien turvallisesta kotiuttamisesta sosiaalityön avulla voidaan välttää tarpeettomia hoitovuorokausia sairaalassa. Kriisitilanteessa aloitetulla psykososiaalisella tuella voidaan ennalta ehkäistä kriisien syventymistä ja vakavampia vaurioita. Sosiaali- ja terveydenhuollon päivystyksen tarjoaminen samassa yhteydessä mahdollistaa sosiaalihuollollisen työn ohjaamisen sosiaalialan ammattilaiselle, jolloin voidaan säästää terveydenhuollon resursseja ja työ kohdentuu heti sen parhaiten osaavalle. 

Integraation vaikutuksia sosiaali- ja terveydenhuollon kustannuksiin on tutkittu Suomessa vain vähän eikä luotettavia empiirisiä tuloksia integraation kustannusvaikutuksista ole käytettävissä. Englannissa on tutkittu sosiaali- ja terveyspalvelujen integraation vaikutuksia arvioimalla ikääntyneiden asumispalvelujen vaikutusta erikoissairaanhoidon palvelujen käyttöön ja kustannuksiin. Tulosten mukaan asumispalvelujen tarjonnan lisääminen 10 prosentilla vähentää viivästyneitä sairaalahoitojaksoja 6—8 prosentilla. Kyse on erilaisesta palvelusta kuin päivystyksessä, mutta toiminnan lisäämisen vaikutukset ovat samantyyppisiä, joten tuloksia voidaan käyttää hyväksi vaikutuksia arvioitaessa.  

Terveyden ja hyvinvoinnin laitos arvioi Englannin tutkimustulosten pohjalta tekemissään hallituksen esitystä koskevissa laskelmissa, että mikäli suunnitellulla päivystysjärjestelmän integraatiolla saavutetut säästöt erikoissairaanhoidossa olisivat suuremmat kuin 0,37 senttiä investoitua euroa kohti, päivystysjärjestelmän integraatio synnyttäisi säästöjä sosiaali- ja terveydenhuollon järjestelmässä. Suuruusluokaltaan tämä tarkoittaisi noin 1220 somaattisen erikoissairaanhoidon vuodeosastopäivää, joka jaettuna niille yksiköille, joita uudistus koskee, olisi noin 61 hoitopäivää vuodessa.  

Mielenterveys- ja päihdetyön päivystysvelvoitteeseen on ehdotuksessa kiinnitetty huomiota erikseen, koska kiireellistä terveydenhuollon antaman hoidon tarvetta lukuun ottamatta näihin asiakasryhmiin kuuluvien henkilöiden hoidon ja palvelujen saanti usein tarpeettomasti viivästyy ja/tai asiakkaat ohjautuvat epätarkoituksenmukaisen palvelun piiriin. Hoitoon ohjautumisen viivästyessä ongelmat vaikeutuvat ja niistä aiheutuu suurempia kustannuksia kuin jos hoitoon ohjauksesta huolehdittaisiin aina niissä tilanteissa, joissa apua tarvitseva henkilö kohdataan, vaikka välittömälle hoitoon pääsylle ei olisi edellytyksiä.  

Voimassa olevaan lainsäädäntöön sisältyy jo kattavat säännökset mielenterveys- ja päihdeasiakkaiden hoitoon ohjaamisesta ja nopeasta hoitoon pääsystä. Käytännössä tästä huolimatta näihin asiakasryhmiin kuuluvat usein jäävät päivystyksessä vaille tarvitsemaansa apua.  

Kattavaa näyttöä päihde- ja mielenterveystyön päivystyksen vaikuttavuudesta ei ole, mutta esimerkiksi Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiirin toiminta osoittaa, että toimintatapojen muutoksella on saavutettavissa merkittäviä kustannussäästöjä.  

Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiirissä on toteutettu päihde- ja mielenterveystyön päivystys, jossa kyse on koko järjestelmää koskevasta toimintatavan muutoksesta. Tällä on saatu aikaan jonottomuus ja nopeampi palveluihin pääseminen, mikä on mahdollistanut muun muassa laitospaikkojen vähentämisen kahdella kolmasosalla. Kustannusten säästö on saatu raskaiden ja kalliiden palvelujen vähentämisen mahdollisuudesta, kun niitä ei ole tarvinnut ylläpitää varmuuden vuoksi. Päihde- ja mielenterveystyön päivystys on myös mahdollistanut muut muutokset, jotka eivät olisi olleet mahdollisia ilman integroitua päivystysyksikköä. Mielenterveys- ja päihdepalveluissa kustannukset vuonna 2015 olivat 3,7 prosenttia alle vuoden 2010 tason. Säästö on noin miljoona euroa. Eksoten väestöpohja on noin 132 000 asukasta, joten asukaskohtainen säästö on noin 7,6 euroa. Suhteutettuna koko Suomen väestöön päihde- ja mielenterveystyön päivystyksen mahdollistaman toimintarakenteen muutoksen säästöpotentiaali olisi noin 42 miljoonaa euroa. 

Sosiaalityöhön ja -ohjaukseen tavanomaisesti kuuluvana tehtävänä (kiireellisissä tilanteissa sosiaalipäivystyksen toteuttamana) on huolehtia asiakkaiden, myös päihde- ja mielenterveyspalvelujen tarpeessa olevien, jatkohoitoon ohjautumisessa tarvittavista sosiaalihuollon tuesta ja tukipalveluista. Tuen tarkoituksena on vahvistaa ja tukea asiakkaan kykyä hakeutua palveluihin ja käyttää hänelle myönnettyjä palveluja. Siten voidaan estää asiakkaille/potilaille varattujen aikojen jäämistä käyttämättä, josta syntyy turhia kustannuksia.  

Uudistusten vaikutukset matkakustannuksiin 

Terveydenhuollon päivystysuudistuksen johdosta matkakustannukset voivat jossain määrin lisääntyvää, sillä sairaankuljetusten keskipituus kasvaisi alueilla, joissa vaativia päivystyshoitoja tarjoavien laajojen yksiköiden määrä vähenee kahteentoista. Uudistus voi lisätä kotitalouksien kustannuksia muun muassa lisääntyvien matka- ja yöpymiskulujen kautta. Toisaalta siirtokuljetuksen pienemmistä sairaaloista suurempiin vähenisivät, kun potilaat voidaan kuljettaa suoraan oikeaan hoitopaikkaan laajan päivystysyksikön sairaalaan. Ensihoitopalveluiden tehostuminen ja erilaiset neuvontapalvelut vähentävät keskitettyjen päivystyspalveluiden käyttöä. Lähipalveluna tarjottavat perustason ilta- ja viikonlopun päiväaikaiset palvelut vastaavasti vähentävät pitkiä matkoja. Keskitettyjä palveluita tarvitaan hyvin harvoin, usein vain kerran elämässä. Täten niiden merkitys matkakustannusten näkökulmasta on pieni. Usein kiireettömään hoidon osalta hoitopaikkaan matkustetaan yleisellä kulkuneuvolla, joten matkakustannus potilaalle ja yhteiskunnalle on suhteellisen pieni. Arvio säästöjen ja lisäkustannusten suuruudesta on yhtä suuri eli ne kompensoivat toisensa.  

Sosiaalihuollon palvelujen tarpeessa olevan potilaan osalta matkakustannusten ja matkustamisen tarpeen voi olettaa vähentyvän, kun tarvittavia kiireellisiä palveluja voisi saada sairaalassa käynnin yhteydessä. Terveydenhuollon ja sosiaalipäivystysten yhteistyön lisääntyminen parantaisi asiakkaan asioihin liittyvää tiedonkulkua ja voisi siten vähentää erillisissä palvelupisteissä asioinnin tarvetta ja siten matkakustannuksien syntyä. 

Taloudellisten vaikutusten kokonaisuuden arviointi 

Lakimuutoksen edellyttämien säästöjen realisointi edellyttää, että eräitä toimintoja lakkautetaan kokonaan pienemmistä yksiköistä, kuten aluesairaaloista. Tämä koskee niin operatiivista leikkaava hoitoa kuin päivystystoimintaa. Tuottavuushyötyjä ei saavuteta, ellei merkittävä osa operatiivisesta toiminnasta keskitetä korkean toimenpidevolyymin yksiköihin. Riskinä on jopa kustannusten lisääntyminen, kun pieniin yksiköihin jäljelle jääneet resurssit tuottavat lisää palveluita. Tällöin tuottavuusetu tarkoittaa siis kokonaishoidon lisääntymistä, mutta ei kustannusten alenemaa. Harvoin se tarkoittaa myöskään väestön parantunutta terveydentilaa, vaan vaikutus voi olla päinvastainen. 

Tutkimustiedon pohjalta sairaalan toimenpidekohtaisen volyymin kasvattaminen vaikuttaa hoitokäytäntöjen yhtenäistämiseen ja toimintaprosessien standardointiin, laatuun ja vaikuttavuuteen parantavasti lukuisissa eri toimenpideryhmissä sekä hoitojaksojen kestoon lyhentävästi. Rakenteelliset muutokset edellyttävät kuntatason päätöksentekoa ja paikallista sairaalakohtaista vahvaa muutosjohtamista. 

Tavoiteltaessa keskitetyn toiminnan säästöpotentiaaleja keskeisiä tekijöitä ovat yhtenäisemmät hoitokäytännöt, vaikuttavuusperusteinen ohjaus sekä toimenpidekohtaisen volyymin kasvu, joka standardoi käytäntöjä ja lyhentää läpimenoaikoja, Kustannusajureita ovat leikkausmäärät, vuodeosasto- ja jatkohoidon kesto, leikkaussaliprosessin nopeutuminen, leikkaustiimin käyttöasteen kasvu sekä käynnit hoitotapahtumaan liittyen. 

Kustannussäästöjä saadaan lisäksi tehostamalla kansallista ohjausta vanhentuneista menetelmistä luopumisesta ja uusien menetelmien hallitusta käyttöönotosta. Terveydenhuollon kustannusvaikuttavuutta ja tuottavuutta voidaan parantaa systemaattisella näyttöön perustumattomista vanhentuneista käytännöistä luopumisella. Esimerkiksi suomalaisen tutkimusnäytön perusteella maassa tehdään vuosittain jopa 10 000 turhaa polvileikkausta, joiden vältettävissä olevat vuosikustannukset julkiselle taloudelle ovat 20 miljoonaa euroa. Todellisuudessa parhaiden käytäntöjen käyttöönotto ja leviäminen edellyttävät useita samanaikaisia kehittämistoimenpiteitä ja vahvaa kansallista ohjausta.  

Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Niissä käsitellään tärkeitä suomalaisten terveyteen ja sairauksien hoitoon ja ehkäisyyn liittyviä kysymyksiä. Käypä hoito -suositukset sisältävät paitsi myönteisiä, myös kielteisiä suosituksia seulonnasta, diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta. Suositusten luonteesta johtuen kielteiset suositukset ovat kuitenkin vaikeasti löydettävissä ja hahmotettavissa, heikentäen niiden implementointia suomalaiseen terveydenhuoltoon. Vuoden 2016 aikana laaditaan ohjeistus Käypä hoito- suosituksille käytännöistä luopumiselle ja julkaistaan ensimmäiset 2—5:een Käypä hoito -suositukseen perustuvat ”do-not-do suositukset.” Työtä myös laajennetaan koskemaan kansallisen Terveydenhuollon palveluvalikoimaneuvoston suosituksia. 

Hankittujen selvitysten ja koelaskelmien perusteella voidaan todeta, että parhaita käytäntöjä toteuttamalla erikoissairaanhoidon päivystyksen vaikutus julkisen talouden kustannuksiin 2016—2020 on yhteensä noin 35 miljoonaa euroa, lisäksi vuodeosastoilla vastaavasti kiireellisen hoidon osalta vaikutus julkisen talouden kustannuksiin 2016—2020 on noin 100 miljoonaa euroa. Säästöpotentiaalin laskenta osoittaa, että huomioiden parhaat käytännöt operatiivisen toiminnan osalta vaikutus julkisen talouden kustannuksiin 2016—2020 on noin 185 miljoonaa euroa. 

Ottamalla käyttöön nykyistä systemaattisempi, kaikki erikoisalat kattava vanhentuneista menetelmistä luopuminen ja vastaavasti uuden teknologian hallittu käyttöönotto säästövaikutus julkisen talouden kustannuksiin 2016—2020 on noin 30 miljoonaa euroa.  

Sosiaalihuollon osalta esityksestä aiheutuvat kustannukset olisivat yhteensä noin 1,1 miljoonaa euroa, joista 500 000 euroa olisi kertaluonteisia. Asiakasprosesseja tehostamalla ja yhteen sovittamalla potilaiden ja asiakkaiden mahdollisuus saada tarpeensa kokonaisvaltaisesti arvioiduksi ja välittömästi tarpeen mukaiset palvelut vähentävät kustannuksia.  

Yhteenveto julkisen talouden säästövaikutuksista vuosille 2017—2020 

1. Terveydenhuollon päivystystoiminnan uudistus -35 miljoonaa euroa. 

2. Perustason kiireellisen viikonloppu- ja iltavastaanotto. +5 M€ 

3. Erikoissairaanhoidon vuodeosastohoidon vähentyminen -100 milj. euroa. 

4. Hoitokäytäntöjen ja toimintaprosessien standardointiin sekä hoitojaksojen keston lyheneminen -185 milj. euroa..  

5. Ensihoidon uudistaminen -5 milj. euroa.  

6. Sosiaalipäivystyksen uudistaminen 0 euroa (säästöt ja lisäkustannukset yhtä suuret). 

7. Matkakustannukset 0 euroa (säästöt ja lisäkustannukset yhtä suuret) 

8. Vanhentuneista menetelmistä luopuminen ja uuden teknologian hallittu käyttöönotto sosiaali- ja terveydenhuollossa. - 30 milj. euroa. 

Hyöty julkiselle taloudelle yhteensä -350 M€ 

Hyöty kunnille -261,69 M€ 

Kustannusvaikutukset ovat sosiaali- ja terveysministeriön arvioita todennäköisestä kustannuskehityksestä. Säästöjen toteutuminen käytännössä edellyttää kuntatason päätöksentekoa käytännön toteutuksesta. Sosiaali- ja terveysministeriö on arvioinut säästövaikutusten olevan kumulatiivisesti seuraavat:  

Ehdotetut lait tulisivat voimaan vuoden 2017 alussa, mutta siirtymäsäännöksen mukaan niitä on sovellettava viimeistään vuoden 2018 alusta. Muutoksen sisältö on ollut tiedossa jo vuodesta 2016. Osassa sairaanhoitopiirejä on jo vuoden 2016 aikana tehty rakenteellisia muutoksia, joissa on ennakoitu terveydenhuoltolain muutoksia ja kustannusten kasvu on hidastunut. Kuntaliiton alustavan vertailutilaston mukaan vuoden 2015 ja 2016 tammi-elokuun toimintakuluja vertailtaessa on osa saanut piirin kokonaisbudjettia pienennettyä. Itä-Savon sairaanhoitopiirissä (Savonlinna) kustannukset ovat laskeneet edellisestä vuodesta 7,3 %. Satakunnassa lasku on ollut 0,6 %, Vaasassa 1,0 %, Etelä-Pohjanmaalla 1,3 %. Koko maan kustannusnousu on ollut 2,4 %, joka on aikaisempiin vuosiin verrattuna varsin maltillinen. Vuonna 2015 kustannukset nousivat 2,7 %, vuonna 2014 3,1 %, vuonna 2013 4,9 % ja vuonna 2012 5,3 %. 

Osassa sairaanhoitopiirejä pystyttäneen sopeuttamaan toimintaa muutoksen suuntaan jo vuonna 2017. Muutoksen säästövaikutukset julkiseen talouteen vuonna 2017 ovat 50 miljoonaa euroa, minkä johdosta kuntien peruspalvelujen valtionosuusmomentilla on otettu huomioon 12,62 miljoonan euron säästöt.  

4.2.1  Vaikutukset viranomaisten keskinäisiin suhteisiin, tehtäviin ja menettelytapoihin

Esitys muuttaa sairaaloiden keskinäistä työnjakoa ja tehtäviä. Muutokset edellyttävät nykyistä enemmän yhteistyötä sekä työnjaoista ja menetelmistä sopimista sairaanhoitopiirien välillä. Sairaanhoitopiirin tasolla sopimukset perustuvat terveydenhuoltolain 34 §:n mukaiseen terveydenhuollon järjestämissuunnitelmaan ja erityisvastuualueen tasolla terveydenhuoltolain 43 §:n mukaiseen erikoissairaanhoidon järjestämissopimukseen. Yhteistyörakenteet säilyvät ennallaan, mutta suunnitelmat ja sopimukset tulee päivittää uusien työnjakoa koskevien säännösten mukaisiksi. Ehdotetussa terveydenhuoltolain 45 §:n mukaan ne sairaanhoitopiirien kuntayhtymät, joissa on yliopistollinen sairaala, sopivat yhdessä valtakunnallisesti keskitettävää erikoissairaanhoitoa antavista yksiköistä. Alueellisesti keskitettävistä hoidoista sovitaan erikoissairaanhoidon järjestämissopimuksessa. Muutokset eivät edellytä merkittäviä muutoksia tietojärjestelmiin.  

Ensihoitokeskuksen tehtäviä erityisvastuualueen ensihoitopalvelun ohjaamisessa vahvistetaan muun muassa hoito-ohjeiden laatimisessa ja valmiussuunnittelussa. Lisäksi ehdotetaan että ensihoitokeskus valmistelee palvelutasopäätökseen kuuluvat tavoittamisajat. Nämä muutokset yhtenäistävät toimintaa. Lisäksi erityisvastuualueen ensihoitokeskukset velvoitetaan tekemään yhteistyötä muiden erityisvastuualueiden ensihoitokeskusten kanssa, mikä yhtenäistää toimintaa valtakunnallisesti.  

Esitykseen sisältyy useita säännöksiä, jotka vahventavat terveydenhuollon ja sosiaalipäivystyksen yhteistyötä. Sosiaalipäivystystä tulee ehdotuksen mukaan järjestää terveydenhuollon laajan ympärivuorokautisen sekä ympärivuorokautisen yhteispäivystyksen yhteydessä. Kaikkea sosiaalipäivystystä ei edellytetä siirrettävän terveydenhuollon päivystyksen yhteyteen, vaan toimivat yhteistyömallit esimerkiksi poliisin kanssa on mahdollista säilyttää. Terveydenhuollon päivystyksessä tulee olla sosiaalihuollon asiantuntemusta helposti ja nopeasti käytettävissä. Muutos parantaa sosiaalipäivystyksen ja terveydenhuollon päivystyksen yhteistyötä, mikä mahdollistaa asiakkaalle nopeamman hänen tarpeidensa mukaisen avun saannin. Sosiaalipäivystyksen vahvistaminen terveydenhuollon päivystyksessä edellyttää uusia järjestelyjä suurimmalta osalta niistä sosiaalipäivystyksistä, joita velvoite koskee, koska tällä hetkellä vain kolme sosiaalipäivystystä toimii osittain tai kokonaan sairaalan yhteydessä. 

4.2.2  Vaikutukset henkilöstöön ja organisaatioon

Esityksellä on vaikutuksia sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstöön ja organisaatioihin sekä niiden tehtäviin ja menettelytapoihin. 

Kuntaliiton tilastojen mukaan sairaanhoitopiireillä oli 78 690 työntekijää vuoden 2015 lopussa. Hoitohenkilökunnasta valtaosa on naisia, kun taas kirurgeista naisia on vain noin kolmasosa. Pienellä osalla henkilöstöä työpaikka siirtyy suurempaan yksikköön ja joillain paikkakunnilla työvoiman tarve saattaa pienentyä. Pienissä sairaaloissa, erityisesti aluesairaaloissa, henkilökunnan kokonaismäärä voi vähentyä. Niissä on usein samanaikaisesti pulaa lääkäreiden lisäksi hoitohenkilökunnasta ja sijaisten sekä ostopalveluiden käyttö on suurta. Terveydenhuoltoalan työllisyystilanne on hyvä ja työttömyysaste koko terveydenhuollossa on muutaman prosentin luokkaa (lääkäreillä n. 1 %, sairaanhoitajilla n. 2 % ja lähihoitajilla n. 6 % vuonna 2013). Kaikkiaan ikääntyvä väestö ja hoidon tarpeen kasvu lisäävät henkilöstön tarvetta pitkällä aikavälillä. Näin ollen esityksellä ei ole merkittäviä vaikutuksia terveydenhuoltohenkilöstön työllisyyteen kokonaisuutena arvioiden.  

Sen sijaan on huomioitava vaikutukset paikalliseen henkilöstövajeeseen ja erityisesti lääkärivajeeseen. Erikoislääkärien eläkkeelle siirtymisen huippuvuodet sijoittuvat 2020-luvun alkupuolelle. Tällä hetkellä yliopistosairaaloissa on hyvä työvoimatilanne, mutta osassa keskussairaaloita on rekrytointiongelmia. Muissa kuin yliopistosairaanhoitopiireissä erikoislääkärit ovat keskimäärin iäkkäämpiä, joten eläkkeelle siirtymisen vaikutukset alkavat niissä aikaisemmin ja tuntuvat voimakkaammin. Myös erikoisalojen kesken on suuria eroja. Psykiatrian aloille sekä väestön ikääntymisen vuoksi fysiatrian, geriatrian, syöpätautien ja reumatologian erikoisaloille tarvitaan lisää erikoislääkäreitä ja on odotettavissa, että erityisesti pieniin sairaaloihin on haastavaa saada osaajia.  

Päivystysyksiköllä tulee olla riittävä suunnitellun päiväaikaisen toiminnan volyymi, jotta sen toiminta olisi suunniteltavissa henkilöstövoimavarojen käytön kannalta joustavaksi ja tehokkaaksi. Tällä hetkellä eräissä pienissä keskussairaaloissa päivystyksen ylläpito edellyttää ostopalveluhenkilöstön (joidenkin alojen erikoislääkäreiden) käyttöä. Esityksen mukainen osaamisen kokoaminen suurempiin yksiköihin todennäköisesti helpottaa lääkärivajetta ja vähentää ostopalveluhenkilöstön käyttöä. Keskittämisellä on vaikutusta myös henkilöstön osaamiseen ja laadukkaan tutkimustyön edellytyksiin.  

Lakiehdotuksen tavoitteena on päivystysprosessin kehittäminen ja selkiyttäminen. Toimijoiden yhteistyötä lisätään ja päivystystoiminnan eri osien yhdistymistä asiakaslähtöiseksi ja joustavaksi kokonaisuudeksi edistetään. Säännösten tarkoitus on osaltaan varmistaa, että asiakkaan asiassa tehdään yhteistyötä toimijoiden välillä ja toisaalta ohjalta toimintakäytäntöjä siten, että asiakkaan tarvitsemat palvelut tunnistetaan kokonaisvaltaisesti. 

Esitys tukee terveydenhuollon sosiaalityön uudistamista ja kytkemistä vahvistamaan sosiaali- ja terveydenhuollon integraatiota. Terveydenhuollon sosiaalityöntekijöiden tehtävänkuvaa olisi mahdollista kehittää päivystystyössä entistä enemmän asiakkaiden ja heidän omaistensa tueksi.  

Toiminnan työkäytäntöjen vakiintuminen valtakunnallisesti yhtenäisten toimintamallien mukaiseksi parantaisi palvelujen laatua ja vähentäisi alueellista vaihtelevuutta palvelun saatavuudessa. Sosiaalipäivystystyön keskittyminen suurempiin työyksiköihin ja aktiivityönä tehtävän työn lisääntyminen tarjoaisi henkilöstölle aikaisempaa paremmat mahdollisuudet ammatilliseen kehittymiseen ja erikoistumiseen. Erityisesti työparityön lisääntyminen vähentäisi työpainetta ja parantaisi työn laatua. 

Yhdessä tehty työ poistaisi moniammatillisen yhteistyön esteitä ja viiveitä ja tekisi palvelusta entistä asiakaslähtöisempää. Asiakas voitaisiin kohdata kokonaisvaltaisesti yhdessä palvelupisteessä ja luoda toimiva polku jatkossa tarvittaviin palveluihin. Uudistuksen myötä myös psykososiaalisen tuen osalta siirryttäisiin paikallisista toimintatavoista kohti valtakunnallisia, yhdenmukaisempia tapoja toimia. Ensihoitokeskuksen ja alueen sosiaalipäivystyksen ja muiden toimijoiden yhteistyö ja alueellisten valmius- ja varautumissuunnitelmien yhteinen laatiminen ja yhteensovittaminen parantaisi valmiuksia vastata suuronnettomuus- ja häiriötilanteisiin sekä vahvistaisi sosiaalihuollon roolia yhtenä keskeisenä turvallisuusviranomaisena.  

4.4.1  Sosiaali- ja terveysvaikutukset

Lainsäädännön uudistamisella pyritään kehittämään palvelujärjestelmää siten, että se turvaa riittävien, laadukkaiden ja tarpeenmukaisten päivystyspalvelujen saannin koko maassa. 

Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen tilastojen mukaan somaattisen erikoissairaanhoidon palveluita käytti vuonna 2013 yhteensä 1,78 miljoonaa potilasta. Vuodeosastohoidossa oli vuoden aikana alle 640 000 potilasta ja avohoidon käyntejä oli lähes 1,7 miljoonalla potilaalla. Erikoissairaanhoidon vuodeosastohoidossa hieman yli kaksi viidestä hoitojaksosta (44 %) alkaa päivystyksenä. Päivystyksenä alkaneen vuodeosastohoidon väestösuhteutetuissa osuuksissa on suuria eroja erikoisalojen ja alueiden välillä. 

Kansalaisten kannalta tärkeimpiä ovat esityksen vaikutukset fyysiseen terveyteen ja hyvinvointiin. Useiden kansainvälisten ja erityisesti muissa Pohjoismaissa tehtyjen tutkimusten mukaan keskittäminen parantaa hoidon laatua ja potilasturvallisuutta. Merkitystä on sekä sairaalan että ammattilaisen potilasvolyymin suuruudella. Esimerkiksi Ruotsissa on arvioitu vuosittain olevan 500 potilaskuolemaa, jotka olisi voitu välttää paremmalla hoidon keskittämisellä (Träning ger färdighet, Koncentrera vården för patientens bästa: Betänkande av Utredningen om högspecialiserad vård, SOU 2015:98 http://www.regeringen.se/contentassets/13c797c47802474db94fabac1b3d81c8/sou-2015_98.pdf). 

Operatiivisten erikoisalojen volyymieduista on runsaasti tutkimustietoa saatavilla. Yhteistä niille on indikaatioasettelun terävöityminen, parempi laatu ja potilasturvallisuus sekä hoitotulosten paraneminen, kun potilasvolyymi on suuri. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen tilastot ja HILMO-aineisto osoittavat, että monin paikoin sairaalakohtaiset leikkausmäärät jäävät niin pieniksi, että vuositasolla toistojen määrä ei riitä kirurgisten taitojen ja leikkaustiimien osaamisen säilyttämiseen. Tätä tukevat myös osaltaan Potilasvakuutuskeskuksen tilastot (Haapiainen R, Virolainen P. Kirurgia Suomessa 2020-luvulla. Operatiivisten erikoisalojen järjestämistä ja keskittämistä koskevat periaatteet, STM 2016 julkaistaan xx.10.2016).  

Laajojen Ruotsissa tehtyjen kirjallisuuskatsausten mukaan erikoissairaanhoidossa osaamisen kokoamisella on eri tutkimuksissa havaittu laadun ja potilasturvallisuuden paranevan. Kirurgiassa, ortopediassa ja akuuttilääketieteessä paljon toimenpiteistä tekevissä sairaaloissa ja paljon toimenpiteitä tekevällä henkilöstöllä hoitotulokset ovat paremmat, kuolleisuus pienempi ja komplikaatioiden määrä pienempi (Brommels M, Vintmyr U. Bör liten bli stor? Sjukhusstorlekens betydelse för vårdens resultat och kostnadseffektivitet, En sammanställning och analys av vetenskaplig evidens. Ett uppdrag från Utredningen om högspecialiserad vård (S 2014:11) http://www.sou.gov.se/wp-content/uploads/2015/02/Sjukhusstorlekens-betydelse-f%C3%B6r-v%C3%A5rdens-resultat-och-kostnadseffektivitet.pdf; Träning ger färdighet ks. yllä). 

Muilta lääketieteen aloilta on niukemmin tutkimustietoa.Uuden tanskalaistutkimuksen mukaan synnytysten hoidossa suuren volyymin yksiköissä on vähemmän vakavia potilasvahinkoja kuin pienemmissä (Milland M et al , Severe and fatal obstetric injury claims in relation to labor unit volume. Acta Obstet Gynecol Scand. 2015 May;94(5):534-41. doi: 10.1111/aogs.12606. Epub 2015 Feb 27.) Jossain määrin on näyttöä siitä, että suurissa yksiköissä on pienempiä paremmat hoitotulokset aivohalvauksen hoidossa. Norjalaisarvioinnin mukaan ohimenevät aivoverenkiertohäiriöt kannattaa hoitaa yksiköissä, joissa tähän on erityisosaamista (Ling D. Relationship of patient volume and stroke outcomes: a rapid review. Toronto, ON: Health Quality Ontario, 2012 www.hqontario.ca/evidence/publications-and-ohtac-recommendations/rapid-reviews.Thürmer H ym. , Pasientvolum og kvalitet ved behandling av hjerneslag og intrakraniale aneurismer. Kunnskapssenteret for helsetjenesten. Notat – 2009, päivitetty 2014). 

Esitys myös lisää palveluiden laadun yhdenvertaisuutta koko maassa, kun sen avulla pystytään varmistamaan vaativissa päivystystapauksissa riittävä eri erikoisalojen osaaminen tai sosiaalihuollon kiireellisten palvelujen järjestämisessä. Esitys myös parantaa erityisesti pienten sairausryhmien ja vammaisten palveluita, kun osaamista voidaan koota suurempiin yksiköihin ja varmistaa osaaminen myös harvinaisissa tapauksissa. 

Potilaan matkat hoitopaikkaan voivat lakiesityksen takia pidentyä. Hoidon keskittyminen koskee lähinnä toimenpiteitä, jotka tehdään kerran elämässä. Jo tällä hetkellä 80 % miesten yleisimmän syövän eli eturauhassyövän leikkaushoidoista tehdään yliopistosairaaloissa, vaikka Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen tilastojen mukaan niitä tehdään 30 sairaalassa. Rintasyöpäleikkauksia tehdään vuosittain 35 sairaalassa, mutta osassa lukumäärät ovat pieniä. Tällä hetkellä puolet rintasyöpäleikkauksista tehdään yliopistosairaalassa. Leikkaushoito osana syövän hoitoa on potilaan ennusteen kannalta kaikkein keskeisimmässä asemassa. Leikkaus ei ole pelkästään tekninen suoritus, vaan se on osa syövän hoidon kokonaisuutta. Tiimissä on edustettuna kirurgian lisäksi onkologi, radiologi ja patologi. Pienessä sairaalassa on tällaisen tiimin kokonaisosaamista vaikea pitää yllä. Koska syöpäleikkaukset pääsääntöisesti tehdään vain kerran elämässä, ei potilaan kannalta ole kriittinen tekijä pitkä matka hoitopaikkaa. Matkat erittäin harvoin edellyttävät erilliskuljetusta esimerkiksi ambulanssilla, vaan matkat voidaan usein tehdä yleisiä kulkuneuvoja käyttäen. Tällöin matkan yhteiskunnalle aiheuttamat kustannukset ovat varsin pienet.  

Sosiaalipäivystyksen toteuttaminen terveydenhuollon päivystyksen yhteydessä helpottaa yhteydenottoa päivystykseen. Nopea moniammatillinen palvelutarpeen arviointi ja tarpeen mukainen avun saanti ehkäisee ongelmien vaikeutumista ja syrjäytymiskehitystä, jolla on vaikutuksia sekä asiakkaiden fyysiseen terveyteen että sosiaaliseen hyvinvointiin. 

Sosiaalipäivystyksen ja terveydenhuollon päivystyksen sijainti samassa yhteydessä parantaa palvelun tarpeessa olevan asiakkaan palvelujen saantia ja sosiaalipalvelujen asiakkaiden tarvearviointia. Tarvearvioinnin onnistuminen mahdollistaa oikea-aikaisten palvelujen saamisen ja siten voidaan ehkäistä ongelmien paheneminen ja erityispalvelujen tarve. Esimerkiksi mielenterveys- ja päihdetyön asiakkaiden palvelujen piiriin hakeutuminen viivästyy usein ja he ovat alttiita jäämään palvelujen ulkopuolelle. Säännös jonka mukaan mielenterveys- ja päihdetyön päivystystä toteutetaan osana sosiaali- ja terveydenhuollon päivystystä turvaa jatkohoidon toteutumista.  

Yhteistyössä tehtävän päivystyksellisen työn sekä osallistumisen alueellisten varautumis- ja valmiussuunnitelmien laatimiseen voidaan arvioida parantavan huomattavasti sosiaalihuollon varautumista erilaisiin häiriötilanteisiin. Katastrofi- tai häiriötilanteessa on tärkeää eri tehtävien ja roolien selkeys, jotta yhteistyö toimii monisektoraalisessa verkostossa, esimerkiksi pelastustoimen, poliisin ja sosiaalityön kesken. Kaikkien osapuolten tulee tietää, mitä he ovat tekemässä ja mikä on heidän erityinen tehtävänsä tilanteen hoitamisessa. Monisektoraalisen yhteistyön lisääminen lisää eri tahojen tilanneymmärrystä ja tiedonkulkua taustatiedoista ja tilanteen kehitysnäkymistä. Näistä on hyötyä asiakasta autettaessa. Psykososiaalinen tuki, kriisityö ja surutyö voivat olla tärkeä osa häiriötilanteiden tai akuuttien katastrofitilanteiden työtä, jolla on merkittävä vaikutus kriisin kohdanneen henkilön toipumiseen tai myöhempään avun tarpeeseen. 

4.4.2  Vaikutukset kielellisiin oikeuksiin

Ehdotuksen vaikutukset perusoikeuksien ja oikeusturvan toteutumiseen 

Hallituksen esitystä on arvioitava erityisesti perustuslain 6 §, 17 § ja 19 §:ssä säädettyjen perusoikeuksien näkökulmasta. Esityksen arvioinnissa keskeisiä kysymyksiä ovat myös perustuslain 22 §:n mukaisten julkisen vallan velvoitteiden turvata perusoikeuksien toteuttaminen käytännön sisältö sekä perusoikeuksien ottaminen huomioon säädettäessä perustuslain 122 §:n mukaisesti aluejaoista. 

Perustuslain 6 §:n mukaan ihmiset ovat yhdenvertaisia lain edessä. Pykälän 2 momentin mukaan ketään ei saa ilman hyväksyttävää perustetta asettaa eri asemaan muun muassa kielen perusteella.  

Perustuslain 17 §:n mukaan suomi ja ruotsi ovat maamme kansalliskieliä. Lisäksi perustuslaissa säädetään saamelaisten, romanien ja viittomakielisten sekä vammaisuuden vuoksi tulkitsemis- ja käännösapua tarvitsevien kielellisistä oikeuksista. Perustuslain 17 §:n 1 momentin mukaan jokaisen oikeus käyttää tuomioistuimessa ja muussa viranomaisessa asiassaan omaa kieltään, joko suomea tai ruotsia, sekä saada toimituskirjansa tällä kielellä turvataan lailla. Perustuslain 17 §:n 2 momentin mukaan julkisen vallan on huolehdittava maan suomen- ja ruotsinkielisen väestön sivistyksellisistä ja yhteiskunnallisista tarpeista samanlaisten perusteiden mukaan. Perustuslain 17 §:n 3 momentin mukaan saamelaisilla alkuperäiskansana sekä romaneilla ja muilla ryhmillä on oikeus ylläpitää ja kehittää omaa kieltään ja kulttuuriaan. Saamelaisten oikeudesta käyttää saamen kieltä viranomaisessa säädetään lailla. Viittomakieltä käyttävien sekä vammaisuuden vuoksi tulkitsemis- ja käännösapua tarvitsevien oikeudet turvataan lailla. 

Perustuslain 19 §:n 1 momentissa on turvattu oikeus välttämättömään toimeentuloon ja huolenpitoon. Säännöksen tarkoittama huolenpito tarkoittaa sosiaali- ja terveyspalveluja. Perustuslain 19 §:n 3 momentissa on julkiselle vallalle säädetty velvoite turvata jokaiselle riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut ja edistää väestön terveyttä. Perustuslain 19 §:n 3 momenttia täydentävät sosiaali- ja terveydenhuollon erityislainsäädännön ja useiden muiden erityislakien säännökset kuntien velvollisuudesta järjestää sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut. 

Perustuslain 21 §:n mukaan jokaisella on oikeus hyvään hallintoon, josta säädetään tarkemmin lailla. Perustuslain 22 § velvoittaa julkista valtaa turvaamaan perusoikeuksien käytännön toteutumisen. Perustuslain 122 §:n mukaan hallintoa järjestettäessä tulee pyrkiä yhteensopiviin aluejaotuksiin, joissa turvataan suomen- ja ruotsinkielisen väestön mahdollisuudet saada palveluja omalla kielellään samanlaisten perusteiden mukaan. Perustuslain 22 § mukainen velvoite siitä, että julkisen vallan on turvattava perusoikeuksien ja ihmisoikeuksien toteutuminen, rajoittaa aluejaossa lainsäätäjän harkintavaltaa. Aluejaon on erityisesti annettava riittävät edellytykset yhdenvertaisuuden ja oikeuden riittäviin sosiaali- ja terveyspalveluihin toteuttamiselle. Punnittaessa aluejakoon liittyviä kysymyksiä lainsäätäjän on arvioitava perusoikeuksien toteutumisen edellytykset ja antaa perusoikeuksien toteutumiselle kokonaisuutena riittävä painoarvo suhteessa muihin näkökohtiin. Aluejakoratkaisujen on osaltaan turvattava riittävästi oikeus sosiaali- ja terveyspalveluihin yhdenvertaisella tavalla. Lainsäätäjällä ei voida kuitenkaan katsoa olevan velvollisuutta valita eri ratkaisuvaihtoehdoista yhden perusoikeuden näkökulmasta parasta ratkaisumallia kunhan eri perusoikeuksiin ja muihin perusoikeusjärjestelmän näkökulmasta hyväksyttäviin näkökohtiin liittyviä seikkoja on riittävästi punnittu keskenään ja on selkeästi, valtiosäännön kannalta hyväksyttävillä perusteilla perusteltu se, jos lainsäätäjä valitsee muun kuin perusoikeuksien ja julkisen vallan kansanvaltaisen käyttämisen kannalta vähiten ongelmallisen ratkaisumallin (PeVL 67/2014 vp.). 

Hallituksen esityksen mukaisessa aluejakoratkaisussa sosiaali- ja terveydenhuollon laajan päivystysyksiköiden määrä vähenee nykyisestä, mutta palvelujen laatu ja potilasturvallisuus lisääntyvät. Palveluja on tarpeen koota melko laajasti sairaanhoitopiirien rajat ylittävällä tavalla ja tällöin myös yksittäisten palveluketjujen toteutuksessa tulee sairaanhoitopiirirajat ylittäviä tilanteita. Tämä koskee erityisesti erikoissairaanhoidon päivystystä sekä kapeampaa erityisosaamista sekä kalliimpia toimenpiteitä vaativia palveluja. Koska osa uudistuksessa toteutettavista alueista jää järjestämiseen liittyvältä kantokyvyltään liian heikoiksi, muodostuu ehdotuksen mukaisessa mallissa yhdeksi olennaiseksi tekijäksi laadukkaiden palvelujen yhdenvertaisen saatavuuden varmistamisessa se, kuinka palvelujen järjestämisvastuuta kootaan kantokyvyltään vahvemmille alueille erityisosaamista ja kalliita investointeja vaativissa palveluissa. Kahdentoista laajan päivystyksen sairaalaverkon kokonaisarviointiin on vaikuttanut sairaaloissa käytettävissä oleva osaaminen ja voimavarat, väestöpohja, sairaalaverkon valtakunnallinen kattavuus ja päivystyssairaaloiden sijoittaminen siten, että otetaan huomioon väestön luontaiset kulkusuunnat. Tällä hetkellä vain Vaasan sairaanhoitopiirin alue on enemmistökieleltään (51 prosenttia) ruotsinkielinen. Keskeistä on tarkastella, turvataanko uudistuksella riittävästi ruotsinkielisiä palveluja eli onko olemassa vaihtoehtoja, joissa oikeus sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen saatavuuteen ja sitä koskevaan päätöksentekoon toteutuisivat lähes yhtäläisellä tavalla mutta kielelliset oikeudet toteutuisivat paremmin. Perustuslain 122 §:n tarkoituksena ei kuitenkaan ole ensisijaisesti varmistaa yksikielisten yksiköiden tai enemmistöltään ruotsinkielisen alueen muodostaminen, vaan ennen kaikkea turvata palvelut niin suomen kuin ruotsinkin kielellä. Perustuslaista ei siten suoraan voida johtaa tulkintaa, jossa kieliperusteella tulisi toteuttaa tietty aluejaotus kielellisistä syistä. Asiaa on arvioitava edellä mainitun perustuslakivaliokunnan tulkinnan mukaisesti erityisesti siitä näkökulmasta, muodostuisiko Vaasan alueen kieliperusteisesta laajan ympärivuorokautisen päivystyksen alueesta sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen kannalta toimiva kokonaisuus. Palvelurakenteen uudistuksen tavoitteena on kuitenkin vähentää tehotonta päällekkäisyyttä ja kilpavarustelua. Perustuslakivaliokunnan kielellisiä oikeuksia koskevan tulkintakäytännön perusteella on keskeistä, miten kaikissa tilanteissa voidaan turvata ruotsinkielisten yhdenvertaiset sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut. Kielellisten oikeuksien toteutumista voidaan turvata hallinnon sisäisillä ratkaisuilla (muun muassa maakuntien välisellä yhteistyöllä, vähemmistökielisellä toimielimellä ja toimipistejaolla) sekä säätämällä ihmisten oikeudesta saada palveluja suomen tai ruotsin kielellä samoin perustein. 

Esityksessä ehdotetut säädösmuutokset eivät vaikuta kielellisiä oikeuksia koskeviin säännöksiin. Terveydenhuoltolain 6 §:ssä, vanhuspalvelulain (980/2012) 8 §:ssä ja sosiaalihuoltolain (710/1982) 40 §:ssä säädetään kuntien ja sairaanhoitopiirien velvollisuudesta järjestää palvelut suomen ja ruotsin kielillä. Lisäksi potilaan ja asiakkaan oikeudesta käyttää suomen tai ruotsin kieltä, tulla kuulluksi ja saada toimituskirjansa suomen tai ruotsin kielellä sekä hänen oikeudestaan tulkkaukseen näitä kieliä viranomaisissa käytettäessä säädetään kielilaissa (423/2003). Kielilain mukaan viranomaisen tulee toiminnassaan oma-aloitteisesti huolehtia siitä, että yksityishenkilön kielelliset oikeudet toteutuvat käytännössä. Kaksikielisen viranomaisen tulee palvella yleisöä suomeksi ja ruotsiksi. Viranomaisen tulee sekä palvelussaan että muussa toiminnassaan osoittaa yleisölle käyttävänsä molempia kieliä. Kunnan ja sairaanhoitopiirin kuntayhtymän on lisäksi huolehdittava siitä, että Pohjoismaiden kansalaiset voivat terveydenhuoltopalveluja käyttäessään tarvittaessa käyttää omaa kieltään, suomen, islannin, norjan, ruotsin tai tanskan kieltä. Kunnan ja sairaanhoitopiirin kuntayhtymän on tällöin mahdollisuuksien mukaan huolehdittava siitä, että Pohjoismaiden kansalaiset saavat tarvittavan tulkkaus- ja käännösavun. Myös potilaan asemasta ja oikeuksista annetussa laissa (1992/785, jäljempänä potilaslaki) sekä sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista (2000/812, jäljempänä sosiaalihuollon asiakaslaki) annetussa laissa olevat säännökset täsmentävät velvollisuutta järjestää sosiaali- ja terveydenhuoltopalveluja.  

Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen järjestämisvelvollisuuteen kuuluu, että saamenkielisille turvataan yhtä laadukkaat sosiaali- ja terveyspalvelut kuin valtaväestölle. Potilaslaki ja sosiaalihuollon asiakaslaki velvoittavat ottamaan huomioon potilaan ja asiakkaan kulttuuritaustan ja kielen hoitoa ja palvelua annettaessa. Terveydenhuoltolakiin sisältyy lisäksi viittaussäännös oikeudesta käyttää saamen kieltä saamen kielilain mukaisesti saamelaisten kotiseutualueella (6 §). Lakeja sovelletaan sekä viranomaisten että yksityisten järjestämään sosiaali- ja terveydenhuoltoon.  

Perustuslain 17 §:n 3 momentin mukaisesti saamelaisilla alkuperäiskansana on oikeus ylläpitää ja kehittää omaa kieltään ja kulttuuriaan. Saamelaisten oikeudesta käyttää saamen kieltä viranomaisessa on säädetty Saamen kielilaissa (1086/2003). Lakia sovelletaan Enontekiön, Inarin, Sodankylän ja Utsjoen kuntien toimielimiin sekä sellaisten kuntayhtymien toimielimiin, joissa joku näistä kunnista on jäsenenä. Laissa saamelaiskäräjistä (974/1995) on säädetty saamelaisten omaa kieltään ja kulttuuriaan koskevasta itsehallinnosta saamelaisten kotiseutualueella. Sosiaali- ja terveydenhuollosta ei ole laissa erillistä mainintaa. Viranomaisilla on lain 9 §:n perusteella velvollisuus neuvotella saamelaiskäräjien kanssa kaikista laajakantoisista ja merkittävistä toimenpiteistä, jotka voivat välittömästi ja erityisellä tavalla vaikuttaa saamelaisten asemaan alkuperäiskansana ja jotka koskevat saamelaisten kotiseutualuetta. Laissa mainittu neuvotteluvelvoite koskee erityisesti sosiaali- ja terveyspalvelujen kehittämistä.  

Nykyisin saamelaisilla on oikeus käyttää saamen kieltä sosiaali- ja terveydenhuollossa kotiseutualueen kunnissa ja Lapin sairaanhoitopiirissä. Kunnilla ei kuitenkaan ole lainsäädäntöön perustuvaa velvollisuutta järjestää saamenkielisiä sosiaali- ja terveyspalveluja. Saamenkielinen tulkkaus täyttää lain vaatimukset.  

Palvelujen kokoaminen suurempiin yksiköihin saattaa vaikuttaa potilaiden ja asiakkaiden kielellisten oikeuksien toteutumiseen käytännön tilanteissa. Viidestä erityisvastuualueesta neljässä on ruotsin- tai kaksikielisiä kuntia. Laajan ympärivuorokautisen päivystyksen yksikköä ylläpitävistä sairaanhoitopiireistä Helsingin ja Uudenmaan, Varsinais-Suomen ja Päijät-Hämeen sairaanhoitopiirit ovat kaksikielisiä. Lapin sairaanhoitopiirissä potilas voi käyttää myös saamen kieltä.  

Kielellisten oikeuksien toteutumista käytännön toiminnassa varmistetaan lisäksi terveydenhuoltolain 44 §:n säännöksellä sairaanhoitopiirien välisestä yhteistyöstä kielellisten oikeuksien toteutumiseksi sekä erikoissairaanhoitolain (1062/1989) 21 §:n säännöksillä vähemmistökielen lautakunnasta. Lisäksi sairaanhoitopiirit voivat tehdä muita yhteistyösopimuksia muun muassa lääkärikonsultaatioista. Kielellisten oikeuksien toteutumista voidaan turvata lainsäädännön velvoitteiden lisäksi käytännössä hallinnon sisäisillä ratkaisuilla ja huolehtimalla henkilöstön käytännön suomen ja ruotsin kielen taidosta.  

Ruotsinkielisestä väestöstä suurimman ryhmän muodostavat Uudellamaalla asuvat yli 130 000 henkilöä. Heidän osaltaan lakiesitys ei juurikaan vaikuttaisi mahdollisuuteen saada palveluja äidinkielellään Samoin Varsinais-Suomen lähes 30 000 ruotsinkielisten asukkaiden palvelut eivät myöskään säädösesityksen mukaan oleellisesti muutu.  

Käytännön tasolla uudistuksella olisi vaikutuksia kielellisten oikeuksien toteutumiseen erityisesti Vaasan sairaanhoitopiirin 85 000 ruotsinkielisen ja Keski-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin noin 12 000 ruotsinkielisen väestön kohdalla. Näiden sairaanhoitopiirien asukkaille lähin laajan ympärivuorokautisen päivystyksen yksikkö sijaitsee Seinäjoella, joka on yksikielinen sairaanhoitopiiri. Keski-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri ei kuitenkaan käytä Seinäjoen keskussairaalan palveluita vaativassa hoidossa, vaan lähettää potilaat yksikieliseen Oulun yliopistolliseen sairaalaan. Vaasan keskussairaalan oma toiminta on laajaa. Vaativat päivystyspotilaat siirretään lähimpään yliopistosairaalaan, eli yksikieliseen Tampereen yliopistosairaalaan ja kiireettömät potilaat käyttävät usein kaksikielisen Turun yliopistosairaalan palveluita. Turun yliopistosairaala kaksikielisenä palvelee oman ruotsinkielisen väestön lisäksi vaativassa erikoissairaanhoidossa ruotsinkielistä Ahvenanmaan maakuntaa. Tällä hetkellä Vaasan sairaanhoitopiiri käyttää suhteellisen vähän Seinäjoen keskussairaalan palveluita. Kuitenkin osa rajakuntien asukkaista käyttää sitä hoitopaikan vapaan valinnan perusteella, ja muutamien erikoisalojen (kardiologia, ortopedia) osalta on sovittu ympärivuorokautisen päivystyksen yhteistyöstä. Nyt ehdotetut säädösmuutokset mahdollistavat jatkossakin samanlaisen, väestön tarpeisiin ja voimavarojen tarkoituksenmukaiseen käyttöön perustuvan sopimuksellisen yhteistyön yli sairaanhoitopiirien ja erityisvastuualueiden rajojen.  

Laajan ympärivuorokautisen päivystyksen sairaalaverkon rakenteeseen on vaikuttanut yksiköiden kokonaisarviointi, jossa on otettu huomioon kielellisten oikeuksien lisäksi yksiköiden mahdollisuus turvata osaaminen ja voimavarat toiminalle, riittävä väestöpohja, palvelujen saavutettavuus ja väestön luontaiset liikkumissuunnat, yhteistyöalueen sisäinen työnjako, palveluverkon valtakunnallinen kattavuus ja valmiuden ylläpito siten, että yksikkö pystyy tuottamaan riittävät palvelut yhdenvertaisin perustein. Muissa kuin laajan päivystyksen ylläpitämiseen velvoitetuissa sairaanhoitopiireissä, kuten Vaasan sairaanhoitopiirissä on kuitenkin jatkosakin mahdollista ylläpitää perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon ympärivuorokautista yhteispäivystystä, jossa on useiden erikoisalojen lääkäripäivystys. Nämä sairaanhoitopiirit, kuten esimerkiksi Vaasan ja Keski-Pohjanmaan sairaanhoitopiirit, voivat ehdotuksen mukaan itse määritellä erikoissairaanhoidon järjestämissopimusta valmisteltaessa alueensa väestön palvelutarpeiden mukaisesti, minkä erikoisalojen ympärivuorokautinen lääkäripäivystys on tarpeen ylläpitää keskussairaalan yhteispäivystyksessä. Nyt ehdotetuilla säännöksillä ei siten automaattisesti rajoiteta ympärivuorokautisen yhteispäivystyksen laajuutta. Nykyisin Vaasan sairaanhoitopiirissä on 11 erikoisalan erikoislääkäripäivystys ympäri vuorokauden. Ehdotuksen mukaan potilaat voivat hakeutua Vaasan sairaanhoitopiirin ympärivuorokautiseen yhteispäivystykseen ja saada kiireellistä hoitoa suurimpaan osaan kiireellisistä terveysongelmistaan ruotsiksi ja suomeksi. 

Kun potilas tulee hoitoon ensihoitopalvelun kautta, potilas kuljetetaan ambulanssilla lähimpään sellaiseen sairaalaan, jossa potilaan lääketieteellisen arvion mukaan tarvitsema hoito voidaan antaa ensihoidon vastuulääkärin tekemän hoitoonohjausohjeistuksen mukaan. Terveydenhuoltolain mukaan potilaalle on annettava kiireellistä hoitoa asuinpaikasta riippumatta, jos potilas on hakeutunut muuhun päivystysyksikköön kuin kotikuntansa päivystykseen. 

Ruotsinkielisten potilaiden kielellisten oikeuksien toteutumista päivystystilanteissa Seinäjoen laajan ympärivuorokautisen yhteispäivystyksen yksikössä tulee turvata käytännössä useilla tavoilla, esimerkiksi sopimalla lääkärikonsultaatioista Vaasan sairaanhoitopiirin kanssa, huolehtimalla potilaille tarkoitetun ohjeistuksen kääntämisestä ruotsiksi ja rekrytoimalla ruotsin kielen taitoista henkilöstöä.  

Kiireettömässä hoidossa potilas voi käyttää mahdollisuutta valita hoitopaikkansa. Tällöin hänellä on mahdollisuus valita haluamansa keskussairaala myös kielellisin perustein. Esimerkiksi, jos kyseessä on palvelu, jota Vaasan keskussairaala ei tarjoa, on potilaalla mahdollisuus vapaan hoitopaikan valinnan kautta saada se esimerkiksi kaksikielisistä Helsingin tai Turun yliopistollisista sairaaloista. Potilaan käyttäessä valinnanvapauttaan, hän saa kuitenkin sairausvakuutuksesta matkakorvauksen lähimpään sairaalaan, jossa hänen tarvitsemansa hoito voidaan toteuttaa. Potilaan omaehtoista hakeutumista on sairaanhoitopiireillä mahdollisuus seurata omista tilastoistaan, koska kunnallisten hoitopaikkojen laskut ohjautuvat asuinkuntien sairaanhoitopiirien kautta. Valmisteilla oleva sosiaali- ja terveydenhuollon uudistus sisältää osaltaan myös lisääntyvän tietotuotannon muun muassa valinnanvapauden käytön arviointiin. 

Ehdotuksen vaikutukset yhdenvertaisuuteen ja syrjimättömyyteen 

Suomen- ja ruotsinkieliset ihmiset ovat ehdotuksen mukaan tosiasiallisesti yhdenvertaisessa asemassa. Sairaanhoitopiirin hankkiessa palveluita se voi ottaa huomioon eri sairaaloiden tarjoamat palvelut eri kielillä ja hankintasopimuksissaan edellyttää niiden täyttymistä ja valvoa sitä. Samoin potilas voi hoitopaikan valinnassa huomioida kielelliset palvelut. Vaativassa päivystyksellisessä hoidossa palvelut tuotetaan parasta tarvittavaa osaamista edellyttämällä tavalla ja paikassa. Vaativat kiireellinen potilas siirretään tapahtumapaikalta pääsääntöisesti suoraan ambulanssilla vaativaa erikoissairaanhoitoa tarjoavaan yksikköön, joka on yleensä yliopistosairaala. Näin tapahtuu tälläkin hetkellä ja ruotsinkieliseltä Pohjanmaalta suunta on Tampereen yliopistosairaala ja Keski-Pohjanmaan osalta Oulun yliopistosairaala. Tässä käytännössä ei tule tapahtumaan muutosta esitettyjen säädösmuutosten seurauksena. Ensihoidon suunnittelua ja ohjeistusta on säädöksin tarkoitus tarkentaa ja siten tarjota hätätilapotilaalle potilaan kielestä riippumatta paras mahdollinen hoito. Säädösmuutos ei vaikuta ensihoidossa työskentelevään henkilöstöön, vaan sama henkilöstö voi jatkaa tehtävissään ja pystyy jatkossakin toteuttamaan ensihoitopalvelua sekä suomen että ruotsin kielillä.  

Ehdotuksen vaikutukset viranomaisten toimintaan 

Erityisvastuualueista kaksikielisiä ovat Helsingin, Turun, Oulu, Tampereen yliopistollisten sairaaloiden alueet ja ainoastaan Kuopion yliopistollisen sairaalan erityisvastuualue on yksikielinen. Laajan päivystyksen päivystysyksikön sisältämistä sairaanhoitopiireistä HUS, Varsinais-Suomi, Päijät-Häme ovat kaksikielisiä sekä Lapin sairaanhoitopiiri on suomenkielinen ja siellä palvelua annetaan lisäksi kolmella saamen kielellä. Ruotsinkielinen lääkärikoulutus on keskittynyt ainoastaan Helsingin yliopistoon ja erityisesti ruotsinkielisistä lääkäreistä on ollut valtakunnassa pula. Hoitohenkilökunnan koulutus on perinteisesti tapahtunut paikallisten oppilaitosten toimesta ja alueen kielitarpeeseen perustuva koulutus on täten voitu paremmin turvata.  

Kuntien ja kuntayhtymien on kuitenkin henkilöstönsä rekrytoinnissa noudatettava sitä, mitä laissa julkisyhteisöjen henkilöstöltä vaadittavasta kielitaidosta (424/2003) säädetään. Kunnat ja kuntayhtymät voivat päättää itse laissa vaadittua tiukemmista henkilökuntansa kielitaitovaatimuksista. Viranomaisen on koulutusta järjestämällä ja muilla henkilöstöpoliittisilla toimilla huolehdittava siitä, että sen henkilöstöllä on riittävä kielitaito viranomaisen tehtävien hoitamiseksi kielilaissa ja muussa lainsäädännössä asetettujen vaatimusten mukaisesti. Säännöksellä korostetaan viranomaisjohdon vastuuta siitä, että viranomaisten toiminta täyttää myös sille lainsäädännössä asetetut kielelliset laatuvaatimukset. Virkaa täytettäessä ja muuhun palvelussuhteeseen otettaessa on varmistauduttava siitä, että palvelukseen otettavalla on työtehtävien edellyttämä kielitaito. Terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain (559/ 1994) 18 a §:n mukaan terveydenhuollon ammattihenkilöllä tulee olla hänen hoitamiensa tehtävien edellyttämä riittävä kielitaito. Terveydenhuollon ammattihenkilön työnantajan tulee varmistua siitä, että terveydenhuollon henkilöstöllä on tehtävien edellyttämä riittävä kielitaito. Kaikilla lääketieteen lisensiaateiksi opiskelevilla pakolliset kieliopinnot kuuluvat tutkintoon (toinen kotimainen kieli 3 op). Siinä muun muassa opitaan käyttämään lääketieteellistä terminologiaa ruotsin tai suomen kielellä. Lääkärit, joiden opintoihin ei ole kuulunut pakollisia kieliopintoja, ovat suorittaneet erillisen kielitutkinnon. Pääsääntöisesti yksikielisissä sairaaloissa kaikilla lääkäreillä on virkamieheltä vaadittava kielitodistus ja ainakin kohtalainen ruotsin kielen suullinen ja kirjallinen taito. Arvion mukaan lääkäreistä 70—80 prosentilla on kielitodistuksen mukaan hyvä ruotsin kielen taito Suomessa saadun koulutuksen pohjalta. 

Seinäjoen keskussairaalan tulee toiminnassaan varautua siihen, että ruotsinkielisten potilaiden määrä voi lisääntyä jonkin verran. Sairaalan tulee rekrytoinnilla ja henkilöstön koulutuksella ja työvuorosuunnittelulla varmistua siitä, että henkilöstö pystyy palvelemaan kaikkina vuorokauden aikoina myös ruotsinkielisiä potilaita. Myös opasteet, potilaiden neuvontamateriaalit ja potilasasiamiehen palvelut tulee olla saatavilla myös ruotsinkielisinä.  

Vaasan sairaanhoitopiirissä on ollut vaikein lääkärivaje koko Suomen alueella. Lääkäriliiton selvityksen mukaan syksyllä 2015 terveyskeskusten lääkärivaje oli Vaasan sairaanhoitopiirissä 18,2 prosenttia lääkärintehtävistä koko maan lääkärivajeen ollessa 4,4 prosenttia. Myös maakunnan alueen erikoissairaanhoitoon on ollut vaikea rekrytoida lääkärityövoimaa ja merkittävä osa viroista on ollut täyttämättä. Lääkärityövoimaa on korvattu ulkomailta saadulla työvoimalla, joiden kieliosaaminen molempien kotimaisten kielten, suomen ja ruotsin, osalta on ollut usein vaillinaista.  

Lakiesityksellä ei ole vaikutusta suomen- tai ruotsinkielisen henkilöstön työllistymiseen. Esimerkiksi Vaasan keskussairaalassa työntekijöistä 54 prosentilla oli äidinkielenä suomi, 44 prosentilla ruotsi ja kahdella prosentilla jokin muu. Sairaalan ei ole tarvinnut myöntää erivapautta suomen ja ruotsiin kielen taidosta henkilökunnalleen lukuun ottamatta joitain lääkärivirkoja. Mahdolliset muutokset sairaalan toiminnassa kohdistuisivat tasaisesti molempiin kieliryhmiin, eivätkä tulisi vaikuttamaan sairaalan kielisuhteisiin.  

Ehdotuksen vaikutukset ruotsinkielisten palvelujen alueelliseen saatavuuteen 

Kaupungit, joissa on lukumääräisesti eniten ruotsinkielistä väestöä, ovat Helsinki, Espoo ja Raasepori. Etelä-Suomen kaksikielisten alueiden osalta ehdotetut säännökset eivät muuta väestön asemaa. 

Vaasan sairaanhoitopiirin maantieteellinen alue on kapea ja lähes 300 kilometriä pitkä. Kaksikieliset kunnat ovat sijoittuneet pitkin rannikkoa. Piirin eteläosasta matka Satakunnan keskussairaalan on lyhyempi kuin Vaasan keskussairaalaan. Ehdotetut muutokset rajoittaisivat kaksikielisen Pietarsaaren sairaalan leikkaustoimintaa. Sairaala on kuitenkin tehnyt jo pääsääntöisesti kevyempää kirurgiaa. Tällöin sekä suomenkielisellä että ruotsinkielisellä väestöllä on molemmilla mahdollisuus käyttää kirurgisessa hoidossa kaksikielisen Vaasan keskussairaalan tai lähempänä sijaitsevan Keski-Pohjanmaan keskussairaalan palveluita.  

Keski-pohjanmaan ja Vaasan keskussairaalan tarjotessa edelleen laajasti palveluita, vaativiin palveluihin hakeutumisen tarve on suhteellisen pieni. Jos Keski-Pohjanmaan tai Vaasan keskussairaala ei tuota kyseistä vaativaa palvelua, suurin osa näistä palveluista edellyttää hoitoa yliopistosairaalassa, jolloin potilas voidaan lähettää hänen toivomaansa yliopistosairaalaan.  

Kielellisten oikeuksien toteutumista käytännössä voidaan turvata muun muassa edellyttämällä henkilöstöltä riittävää kielitaitoa sekä laatimalla opasteet ja neuvontamateriaalit molemmilla kansalliskielillä ja tarvittaessa muilla kielillä. Ehdotetut muutokset eivät muuta väestön palvelujen saatavuutta. Esityksen mukaan jatkossakin on mahdollista ylläpitää perusterveydenhuollon tai akuuttilääketieteen ympärivuorokautista päivystystä sosiaali- ja terveysministeriön poikkeusluvalla, jos palvelujen saavutettavuus ja päivystyspisteiden väliset etäisyydet niin edellyttävät eikä palveluja voida riittävästi turvata ensihoitopalvelun avulla.  

Tietoyhteiskuntapalvelut 

Sosiaali- ja terveysministeriö tukema Omahoito ja digitaaliset arvopalvelut (ODA) -hanke tuottaa uudenlaisen toimintamallin sosiaali- ja terveydenhuollon peruspalveluihin. Mallista tulee kansalaisille tarjottavien sähköisten hyvinvointipalveluiden runko. Samanaikaisesti ODA-hankkeen kanssa toteutetaan myös muita asiaan liittyviä hankkeita, kuten kansallinen omien hyvinvointitietojen talletusmahdollisuus osaksi Kelan toteuttamaa Omakanta-palvelua. Hankkeet tuotetaan molemmilla kansalliskielillä sekä soveltuvin osin myös muilla Suomessa käytettävillä kielillä.  

Saamelaisten oikeudet  

Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen järjestämisvelvollisuuteen kuuluu, että saamenkielisille turvataan yhtä laadukkaat sosiaali- ja terveyspalvelut kuin valtaväestölle. Potilaslaki ja sosiaalihuollon asiakaslaki velvoittavat ottamaan huomioon potilaan ja asiakkaan kulttuuritaustan ja kielen hoitoa ja palvelua annettaessa. Terveydenhuoltolakiin (1326/2010 § 6) sisältyy lisäksi viittaus oikeudesta käyttää saamen kieltä saamen kielilain mukaisesti saamelaisten kotiseutualueella. Lakeja sovelletaan sekä viranomaisten että yksityisten järjestämään sosiaali- ja terveydenhuoltoon.  

Perustuslain 17 §:n 3 momentin mukaisesti saamelaisilla alkuperäiskansana on oikeus ylläpitää ja kehittää omaa kieltään ja kulttuuriaan. Saamelaisten oikeudesta käyttää saamen kieltä viranomaisessa on säädetty Saamen kielilaissa (1086/2003). Lakia sovelletaan Enontekiön, Inarin, Sodankylän ja Utsjoen kuntien toimielimiin sekä sellaisten kuntayhtymien toimielimiin, joissa joku näistä kunnista on jäsenenä. Laissa saamelaiskäräjistä (974/1995) on säädetty saamelaisten omaa kieltään ja kulttuuriaan koskevasta itsehallinnosta saamelaisten kotiseutualueella. Sosiaali- ja terveydenhuollosta ei ole laissa erillistä mainintaa. Viranomaisilla on lain 9 §:n perusteella velvollisuus neuvotella saamelaiskäräjien kanssa kaikista laajakantoisista ja merkittävistä toimenpiteistä, jotka voivat välittömästi ja erityisellä tavalla vaikuttaa saamelaisten asemaan alkuperäiskansana ja jotka koskevat saamelaisten kotiseutualuetta. Laissa mainittu neuvotteluvelvoite koskee erityisesti sosiaali- ja terveyspalvelujen kehittämistä. 

Nykyisin saamelaisilla on oikeus käyttää saamen kieltä sosiaali- ja terveydenhuollossa koti-seutualueen kunnissa ja Lapin sairaanhoitopiirissä. Kunnilla ei kuitenkaan ole lainsäädäntöön perustuvaa velvollisuutta järjestää saamenkielisiä sosiaali- ja terveyspalveluja. Saamenkielinen tulkkaus täyttää lain vaatimukset. Yleisten valtionosuuksien lisäksi valtion talousarviossa on vuodesta 2002 lähtien myönnetty budjettivuodeksi kerrallaan erillinen valtionavustus saamenkielisten sosiaali- ja terveyspalvelujen saatavuuden turvaamiseksi saamelaisten kotiseutualueella. Valtionavustus kohdentuu kaikilla saamelaiskielillä tuotettavien sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen kustannuksiin. Valtionavustus saamenkielisiin sosiaali- ja terveydenhuollon palveluihin on 480 000 euroa vuonna 2016. 

4.4.3  Sukupuolivaikutukset

On olemassa paljon tutkimustietoa siitä, että palvelujen käytössä on eroja sukupuolten välillä. Esimerkiksi mieskysymyksiä tasa-arvopolitiikassa -työryhmän loppuraportin mukaan miehet käyttävät naisia vähemmän terveyspalveluja ja väestötasolla heidän terveytensä on naisia huonompi esimerkiksi odotettavissa olevalla eliniällä mitattuna. Toisaalta naiset elävät keskimäärin miehiä pidempään ja enemmistö ikääntyneistä on naisia. Iäkkäiden kohdalla sukupuoliero kasvaa sitä mukaa, mitä iäkkäämmistä henkilöistä on kyse. Sosiaali- ja terveyspalvelujen käyttö lisääntyy iän myötä. Yksinhuoltajuus ja ikääntyminen lisäävät naisten köyhyysriskiä. Valtaosa yksinhuoltajista on naisia. Kokonaisuutena naiset käyttävät enemmän terveyspalveluja, mutta erikoissairaanhoidon käytössä sukupuolierot ovat suhteellisen pieniä ja pääosin osin selittynevät reproduktioon liittyvillä erikoissairaanhoidon palveluilla (raskauksiin ja synnytyksiin liittyvät palvelut) ja naisten pitemmällä elinajan odotteella. Somaattisen erikoissairaanhoidon hoitojaksoista ja päiväkirurgiasta koko maassa 44 prosenttia käyttävät miehet. Näin ollen ehdotetut muutokset kohdistuvat hieman enemmän naisiin kuin miehiin.  

Sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstöstä valtaosa on naisia. Työikäisistä sairaalaerikoisalojen lääkäreistä 44 prosenttia on miehiä, mutta kirurgian erikoisaloilla miehiä on 63 prosenttia. Tästä näkökulmasta arvioituna uudistuksesta syntyvät henkilöstövaikutukset kohdistuvat jossain määrin enemmän naisiin. Uudistuksen seurauksena ei ole odotettavissa sosiaali- ja terveydenhuollon työttömyyden lisääntymistä, mutta pienellä määrällä erikoislääkäreitä ja erikoistuneita hoitajia koulutusta vastaava työpaikka saattaa siirtyä 12 laajan päivystyksen sairaalaan.  

4.4.4  Vaikutukset lapsiin ja nuoriin

Sosiaali- ja terveydenhuollon päivystyksen tiiviimpi integrointi yhteen vähentää palvelujärjestelmän sirpaleisuutta sekä varmistaa, että lapset ja nuoret saavat tarvitsemansa päivystykselliset palvelut yhtenä kokonaisuutena, joka nopeuttaa tarvittavien palvelujen saantia. Uudistus myös parantaa tarvittavan jatkohoidon suunnittelua kokonaisuutena.  

Sosiaalihuollon osalta muutos liittyy myös hallituksen kärkihankkeisiin, kuten lapsi- ja perhepalvelujen muutosohjelmaan, jonka avulla tavoitellaan lasten, nuorten ja perheiden hyvinvoinnin ja omien voimavarojen vahvistumista. Hallitusohjelman mukaisesti lapsi- ja perhepalvelujen nykyään hajanainen palvelujärjestelmä uudistetaan. Kaikki lasten, nuorten ja perheiden palvelut sovitetaan yhteen integroiduksi lapsi- ja perhelähtöiseksi palvelujen kokonaisuudeksi. Tämä edellyttää muun muassa lasten, nuorten ja perheiden parissa työskentelevien ammattihenkilöiden osaamisen ja työvälineiden uudistamista muutosta tukevaksi. Sosiaalipäivystysten osalta muutosohjelman osana tehtävä kehittämistyö tarkoittaa muun muassa palveluprosessien parempaa yhteensovittamista eri toimijoiden kesken. 

4.4.5  Vaikutukset aluekehitykseen, työllisyyteen ja työelämään

Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen tilastojen mukaan kuntien terveys- ja sosiaalipalveluissa työskenteli yhteensä 258 567 henkilöä vuonna 2014. Terveyspalveluissa työskenteli 132 387 ja sosiaalipalveluissa 126 180 henkilöä. Lisäksi näihin liittyvissä yhteisissä hallinnon palveluissa työskenteli 6 143 henkilöä. Luvuissa ei ole mukana ostopalvelua yksityiseltä sektorilta. Kuntaliiton tilastojen mukaan sairaanhoitopiireillä oli 78 690 työntekijää vuoden 2015 lopussa. Täten sosiaali- ja terveydenhuolto on merkittävä työllistäjä paikallisesti.  

Lakimuutokset keskittävät kiireellistä ja kiireetöntä erikoissairaanhoitoa ja sen vaativinta osuutta suuremmille paikkakunnille, jotka ovat jo tällä hetkellä kasvukeskuksia. Niihin hakeutuu nuori väestö. Toisaalta työpaikkoja vähenee paikkakunnilta, joissa on aluesairaala. Koska terveydenhuollossa on henkilöstöpula, on sairaaloilla tämän jälkeen helpompi saada koulutettua henkilöstöä. Myös sosiaalipäivystysten osalta keskittäminen todennäköisesti parantaisi osaavan henkilöstön saatavuutta päivystystoimintaan. Tämä taas vahvistaisi palvelun laatua. Usein myös koulutuspaikat kuten yliopistot ja ammattikorkeakoulut sijaitsevat niillä paikkakunnilla, joihin vaativa hoito keskittyy. Lakiehdotuksella voi siten olla välillisiä vaikutuksia alueiden kehitykseen, jos sairaala on ollut merkittävä työnantaja kunnan alueella ja sairaalan työpaikat vähenevät huomattavasti. Lakiehdotus koskee lähinnä kirurgista erikoisalaa, joka kuitenkin on usein pienen sairaalan kallein toiminnallinen osa ja vaatii ympärivuorokautisen valmiuden takia runsaasti henkilöstöresursseja. Täten vaikutus pienen sairaalan työpaikkojen määrään voi olla suhteellisen suuri, ellei henkilöstölle voida osoittaa uudenlaisia työtehtäviä. 

4.4.6  Vaikutukset tietoyhteiskuntaan

Ehdotuksilla ei ole välittömiä vaikutuksia tietoyhteiskuntaan. Se kuitenkin korostaa ja edellyttää sosiaali- ja terveydenhuollon etäpalveluiden ja etäkonsultaatioiden kehittämistä.