2 Maakunnan järjestämisvastuun perusteita
Säädettävä maakuntalain 6 § sisältää yhteensä 31 maakuntien tehtäväkokonaisuutta. Käsiteltävänä oleva hallituksen esitys liittyy taloudelliselta merkitykseltään suurimpaan tehtäväkokonaisuuteen eli sosiaali- ja terveydenhuollon tehtävien siirtämiseen kunnilta maakuntien vastuulle.
Maakunnan järjestämisvastuun perusteista säädetään maakuntalaissa ja sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislaissa (HE 15/2017 vp). Maakuntalain 7 §:n 3 momentin nojalla tehtävien hoidosta vastuussa oleva maakunta vastaa asukkaan laissa säädettyjen oikeuksien toteutumisesta ja palvelukokonaisuuksien yhteen sovittamisesta sekä järjestettävien palveluiden ja muiden toimenpiteiden: 1) yhdenvertaisesta saatavuudesta, 2) tarpeen, määrän ja laadun määrittelemisestä, 3) tuottamistavasta, 4) tuottamisen ohjauksesta ja valvonnasta ja 5) viranomaiselle kuuluvan toimivallan käyttämisestä.
Sote-järjestämislain 9 §:ssä säädetään lisäksi, että maakunnan järjestämisvastuuseen kuuluu vastuu asiakkaiden sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen yhteensovittamisesta kokonaisuuksiksi ja toiminnan yhteensovittamisesta kunnan, valtion ja maakunnan muiden palveluntuottajien kanssa. Maakunnan tulee huolehtia myös siitä, että palvelun tuottajat toimivat keskenään yhteistyössä siten, että asiakkaan käytössä on yhteen sovitettuja palveluja. Suurempiin kokonaisuuksiin kuuluvia palveluja koskevan vastuun ja päätösvallan jakautumisesta säädetään sote-järjestämislain 11 §:ssä.
Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislain 22 §:n mukaan maakunnan on erotettava omassa toiminnassaan maakunnan järjestämisvastuuta koskeva päätöksenteko ja palvelujen tuotanto toisistaan (HE 15/2017 vp). Viime kädessä maakunnan järjestämisvastuu kohdentuu maakunnan ylintä päätösvaltaa käyttävän ja suorilla vaaleilla valitun maakuntavaltuuston vastuuksi monialaisen maakunnan eri tehtävien hoitamisesta. Maakunnan järjestämisvastuu ilmentää sitä perustuslain lähtökohtaa, että kaikella julkisen vallan käytöllä tulee olla demokraattinen perusta. Maakunnan vastuu tehtäviensä asianmukaisesta hoitamisesta edellyttää, että maakunta kykenee ohjaamaan ja valvomaan palvelutuotantoa. Maakunnan järjestämisvastuussa käytännön tasolla oleva taho on maakunnan päättämän organisaation mukaisesti palvelutuotannon ohjauksessa keskeisessä asemassa (ks. HaVL 3/2018 vp). Yleisellä tasolla voidaan sanoa, että liikelaitos on keskeisesti operatiivinen toimija. Maakunnan järjestämisvastuusta käytännössä huolehtiva taho puolestaan valvoo ja ohjaa palveluntuottajia maakunnan liikelaitos mukaan lukien.
Hallintovaliokunta toteaa, että maakunnan järjestämisvastuuseen kuuluu myös vastuu valinnanvapausjärjestelmään kuuluvien palvelujen saatavuudesta ja laadusta, tarpeen ja määrän määrittelemisestä, vaikuttavuudesta sekä ohjauksesta ja valvonnasta. Toisin sanoen maakunta vastaa myös valinnanvapausjärjestelmään sisältyvistä palveluista, vaikka tuottaa itse vain osan näistä sosiaali- ja terveyspalveluista.
Ehdotetun lain asiakkaan valinnanvapaudesta sosiaali- ja terveydenhuollossa tarkoituksena on edistää sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkaiden mahdollisuuksia valita palveluntuottaja, varmistaa asiakkaan palvelujen toteutuminen yhteen sovitettuina kokonaisuuksina ja palveluketjujen toimivuus, parantaa palvelujen saatavuutta ja laatua sekä vahvistaa palvelujärjestelmän kannusteita kustannusvaikuttavaan toimintaan ja jatkuvaan kehittämiseen.
Valinnanvapauslakia sovelletaan maakunnan järjestämisvastuulle kuuluvaan sosiaali- ja terveydenhuoltoon (laista ilmenevin rajoituksin). Maakunnan järjestämisvastuulle siirtyy kunnallinen sosiaali- ja terveydenhuolto, ja kokonaisuuteen kuuluvat kaikki sosiaali- ja terveydenhuollon tehtävät lukuun ottamatta kunnille jääviä opiskeluhuollon psykologi- ja kuraattoripalveluja. Hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen jää myös valinnanvapauden ulkopuolelle. Ne jäävät pääosin kuntien tehtäviksi, minkä lisäksi maakunnan tulee omassa toiminnassaan huolehtia hyvinvoinnin ja terveyden edistämisestä. Lakisääteinen työterveyshuolto ja sen yhteydessä järjestettävät sairaanhoidon palvelut eivät uudistuksessa kuulu maakunnan järjestämisvastuulle. Työnantaja tai yrittäjä voivat valita, hankkivatko nämä palvelut maakunnan liikelaitokselta vai muualta.
Hallintovaliokunta tähdentää maakunnan järjestämisvastuuseen kuuluvan vastuu siitä, että palvelutuotanto täyttää palvelujen laatua ja saatavuutta ja vaikuttavuutta koskevat vaatimukset. Maakuntalain ja sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislain säännöksiä täydentävät valinnanvapauslain säännökset sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä ja tuottamisesta.
3 Maakunnan järjestämisvastuu maakuntavaltuuston tasolla
Maakuntalain ja sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislain mukaan maakunnan keskeiset valinnanvapausjärjestelmään liittyvät strategiset päätökset ovat maakuntastrategia ja siihen liittyvä palvelustrategia sekä palvelulupaus. Maakuntastrategia on maakuntavaltuuston ohjausväline maakunnan johtamisessa. Maakuntastrategia kattaa maakunnan kaikki tehtäväalat, ja se sisältää maakunnan toiminnan ja talouden pitkän aikavälin tavoitteet. Maakuntastrategian tulee sisältää muun muassa palvelujen järjestämistä ja tuottamista koskevat strategiset linjaukset.
Maakunnan on sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislain 14 §:n nojalla laadittava osana maakuntastrategiaa sosiaali- ja terveydenhuollon palvelustrategia toiminnan ja talouden suunnittelua sekä johtamista varten. Palvelustrategiassa on tärkeää määritellä, miten sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut tuotetaan maakunnassa.
Palvelulupaus on maakunnan asukkailleen osoittama tahdonilmaisu siitä, miten maakunta toteuttaa järjestämisvastuunsa ja lainsäädännön puitteissa asukkaiden tarpeet ja näkemykset huomioon ottaen yhdenvertaiset sosiaali- ja terveyspalvelut. Palvelulupauksen tarkoituksena on ottaa kantaa muun muassa lähipalvelujen saatavuuteen ja toteutustapaan sekä yleisesti palvelujen saavutettavuuteen (sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislain 15 §).
Maakuntavaltuusto päättää maakunnan ylimpänä toimielimenä maakuntastrategiasta sekä maakunnan talousarviosta ja taloussuunnitelmasta. Kunkin kalenterivuoden talousarviossa ja vähintään kolmeksi vuodeksi päätettävässä taloussuunnitelmassa hyväksytään maakunnan toiminnan ja talouden tavoitteet. Valiokunta korostaa, että näiden tavoitteiden on toteutettava maakuntastrategiaa myös siltä osin, kuinka sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut tuotetaan maakunnassa (maakuntalain 16, 35 ja 97 §). Maakunnan vuotuisessa talousarviossa hyväksytään maakunnan toiminnan ja talouden tavoitteiden lisäksi tehtävien ja toiminnan tavoitteiden edellyttämät määrärahat. Myös mainitut tavoitteet ovat osa talousarviota ja siten sitovia, että niitä on maakunnan toiminnassa ja taloudenhoidossa noudatettava. Hallintovaliokunta korostaa, että talousarvion ja taloussuunnitelman tavoitteet tulee asettaa niin, että ne kattavat maakunnan järjestämisvastuulla olevat tehtävät ja ovat toteutettavissa niihin osoitetuilla määrärahoilla. Valiokunta painottaa, että tavoitteita asetettaessa tulee kiinnittää huomiota niiden todennettavuuteen ja erityisesti vaikuttavuuteen. Tavoitteiden todennettavuuteen, mitattavuuteen ja vaikuttavuuteen vaikuttaa olennaisesti, ettei niitä ole asetettu liian yleiselle tasolle.
Maakuntalain 9 §:n nojalla maakunnan tulee muun ohella varmistaa, että sen palveluja tuottavalla liikelaitoksella sekä palveluja tuottavilla yhteisöillä ja säätiöillä on riittävät ammatilliset, toiminnalliset ja taloudelliset edellytykset huolehtia palveluiden tuottamisesta. Maakunnan tulee myös ottaa hallintosääntöönsä ja palvelujentuottajien kanssa tehtäviin sopimuksiin maakunnan järjestämisvastuun toteuttamiseksi tarvittavat määräykset. Maakunnan tulee lisäksi ohjata ja valvoa sen järjestämisvastuulle kuuluvaa palvelutuotantoa.
Maakunnan järjestämisvastuun kannalta tärkeä on myös maakunnan ja liikelaitoksen suhdetta sääntelevä maakuntalain 53 §. Maakuntavaltuusto päättää maakunnan liikelaitoksen toiminnan rahoituksesta ja investointisuunnitelmasta erillisenä osana maakunnan talousarviota ja samalla valtuusto päättää liikelaitosta sitovista sen toiminnan ja talouden tavoitteista. Näihin kuuluu muun muassa palvelujen yhteensovittaminen toimiviksi kokonaisuuksiksi ja palveluverkosto. Järjestämisvastuutehtävää käytännössä hoitava maakuntavaltuuston päättämä taho ohjaa ja valvoo konkreettisesti maakunnan liikelaitoksen toimintaa. Valinnanvapauslainsäädännössä puolestaan säädetään maakunnan liikelaitokselle tehtäviä, jotka ovat merkityksellisiä maakunnan järjestämisvastuun ja kansalaisten sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen kannalta.
Maakunnan tarkastuslautakunnan tehtävänä on arvioida, ovatko maakuntavaltuuston asettamat toiminnan ja talouden tavoitteet toteutuneet ja onko toiminta järjestetty tuloksellisella ja tarkoituksenmukaisella tavalla. Tarkastuslautakunnan, joka koostuu luottamushenkilöistä, tehtävänä on arvioida maakunnan toimintaa, toimintatapoja ja palveluja tuloksellisuuden ja tarkoituksenmukaisuuden kannalta.
Maakunnan hallinnon ja talouden tarkastamista varten maakuntavaltuusto valitsee maakuntalain 107 §:n nojalla tilintarkastusyhteisön, jonka on määrättävä vastuunalaiseksi tilintarkastajaksi JHT-tilintarkastaja. Tilintarkastajan on tarkastettava maakuntalain 108 §:stä ilmenevällä tavalla kunkin tilikauden hallinto, kirjanpito ja tilinpäätös. Tarkastustehtävään kuuluu muun muassa sen tarkastaminen, onko maakunnan hallintoa hoidettu lain ja maakuntavaltuuston päätösten mukaisesti.
Valiokunta toteaa, että maakuntastrategia, joka sisältää myös sosiaali- ja terveydenhuollon palvelustrategian, saa maakunnan talousarvion kautta oikeudellisesti velvoittavan vaikuttavuuden maakunnan järjestämisvastuun toteuttamisessa ja palvelutuotannossa lainsäädännön edellyttämällä tavalla.
Tässä yhteydessä on lisäksi syytä todeta, että maakunnan hallintosäännöllä maakunta ohjaa maakunnan hallinnon ja toiminnan järjestämistä, päätöksenteko- ja hallintomenettelyä (maakuntalain 78 §). Maakunnan hallintosäännössä annetaan myös määräyksiä maakunnan ohjauksen ja valvonnan toteuttamisesta maakunnan järjestämisvastuulla olevia palveluita tuottavien yhtiöiden toiminnassa. Hallintosäännössä annetaan lisäksi tarpeelliset määräykset, joilla turvataan kielilaissa (423/2003) ja muualla laissa säädettyjen kielellisten oikeuksien toteutuminen maakunnan hallinnossa. Laissa säädetyissä lupa-, ilmoitus-, valvonta- tai toimitusmenettelyä koskevissa asioissa sekä yksilöön kohdistuvissa sosiaali- ja terveydenhuollon asioissa maakunnan tulee osoittaa päätöksenteko maakunnassa tai liikelaitoksessa nimenomaisesti viranhaltijatasolle (maakuntalain informaatiivinen 79 §:n 3 momentti). Yksilöön kohdistuvilla sosiaali- ja terveydenhuollon asioilla tarkoitetaan nimenomaan yksittäistä asiakasta tai potilasta koskevaa päätöstä, ei sen sijaan esimerkiksi palvelujärjestelmätason päätöksiä yksilöön kohdistuvista palveluista.
Valiokunta painottaa edellä lausuttuun viitaten, että itsehallinnollisen maakunnan järjestämisvastuu muodostuu jo maakuntavaltuustotasolla vahvaksi. Valtuustotason velvoittavat päätökset ohjaavat maakunnan, sen liikelaitoksen ja palveluntuottajien toimintaa. Ne tukevat järjestämisvastuutehtävää sosiaali- ja terveydenhuollossa käytännön tasolla hoitavan maakunnan tahon edellytyksiä ohjata ja valvoa maakunnan liikelaitosta ja palveluntuottajia. Maakuntavaltuuston päätökset ulottavat faktisesti vaikutuksensa aina siihen saakka, että kansalaiset saavat asetettujen tavoitteiden mukaisesti yhdenvertaiset ja nykyistä paremmat sosiaali- ja terveyspalvelut.
4 Asiakkaan valittavana olevat palvelut
Valinnanvapauslakiehdotus sääntelee asiakkaan mahdollisuuksia valita 1) suoran valinnan palveluja, 2) asiakassetelipalveluja ja 3) henkilökohtaisen budjetin palveluja. Asiakas voi valita eri palveluissa julkisen, yksityisen tai kolmannen sektorin palveluntuottajan. Tämän lisäksi asiakas saa valita maakunnan liikelaitoksen ja sen palveluyksikön. Valinnanvapaus ei kuitenkaan koske kaikkia sosiaali- ja terveyspalveluja.
4.1 Suoran valinnan palvelut
Palveluntuottajat, palvelut ja asiakkaan asema
Suoran valinnan palveluja tuotetaan maakunnan sosiaali- ja terveyskeskuksissa (sote-keskuksissa) ja suunhoidon yksiköissä, jotka ovat suoran valinnan palveluntuottajan palveluyksiköitä. Maakunnan liikelaitoksella on oltava soaali- ja terveyskeskus tai -keskuksia sekä suun hoidon yksikkö- tai yksiköitä (valinnanvapauslain 18 §). Lisäksi maakunta voi perustaa yhtiön tuottamaan suoran valinnan palveluja (16 §). Suoran valinnan palveluja voivat tuottaa myös yksityiset yritykset ja yhteisöt. Maakunnan yhtiöön sovelletaan vastaavia säännöksiä kuin yksityisiin palveluntuottajiin (1 § 3 mom).
Tarkoitus on, että sosiaali- ja terveyskeskukset aloittavat toimintansa 1.1.2021 ja että niiden tuottamia suoran valinnan palveluja ovat terveydenhuollon perustason palvelut sekä sosiaalihuollon ohjaus ja neuvonta (18 § 1 mom.). Lisäksi maakunnan on valinnanvapauslakiehdotuksen mukaan 1.1.2023 lukien sisällytettävä sosiaali- ja terveyskeskusten tuotettavaksi niiden palveluihin liittyviä konsultaatio- ja vastaanottopalveluja vähintään kahdelta lääketieteen erikoisalalta (18 § 2 mom.). Maakunnan liikelaitoksen on myös jalkautettava sosiaali- ja terveyskeskuksiin maakunnan liikelaitoksen tuottamia sosiaalihuollon konsultaatiopalveluja (37 § 2 mom.). Lisäksi maakunta voi päättää antaa muitakin maakunnan liikelaitoksen palveluja sote-keskusten yhteydessä (37 § 1 mom.). Kaikki maakunnan asukkaat ovat listautuneena jonkin sosiaali- ja terveyskeskuksen asiakkaiksi.
Suunhoidon yksiköt aloittavat hallituksen esityksen mukaan toimintansa 1.1.2022. Suunhoidon yksiköiden tehtävänä on tuottaa suunhoidon perustason palveluja (18 § 3 mom.). Lisäksi maakunnan on sisällytettävä 1.1.2023 lukien suunhoidon yksiköiden tuotettavaksi niiden palveluihin liittyviä konsultaatio- ja vastaanottopalveluja (18 § 4 mom.). Alle 18-vuotiaat lapset ja nuoret, jotka saavat suun terveydenhuollon palvelut maakunnan liikelaitoksesta osana terveydenhuoltolain 15 §:ssä tarkoitettuja neuvolapalveluja, 16 §:ssä tarkoitettua kouluterveydenhuoltoa tai 17 §:ssä tarkoitettua opiskeluterveydenhuoltoa, eivät käytä suoran valinnan suunhoidon yksikön palveluja (17 §).
Sosiaali- ja terveyskeskuksessa ja suunhoidon yksikössä saadaan erikoistua tuottamaan 18 §:ssä tarkoitettuja palveluja erityisesti tietylle asiakasryhmälle tai tietyille asiakasryhmille. Niissä on kuitenkin tuotettava 18 §:ssä tarkoitetut palvelut kaikille muillekin asiakkaille yhdenvertaisesti (19 §).
Suoran valinnan palveluissa asiakas voi itse valita palveluntuottajan suoraan ilman maakunnan osoitusta tai maakunnan liikelaitoksen tekemää palveluntarpeen arviointia. Lisäksi asiakkaalla on oikeus valita maakunnan liikelaitos ja sen palveluyksiköt, joista hän saa muut sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut, kuten kaikki sosiaalipalvelut, erikoissairaanhoidon palvelut, neuvolapalvelut, kotisairaanhoidon ja kuntoutuksen palveluja.
Maakunnan järjestämisvastuu suoran valinnan palveluissa
Sen lisäksi, mitä edellä on lausuttu maakunnan järjestämisvastuusta ja sen perusteista, valiokunta toteaa, että ehdotetun valinnanvapauslain 38—40 §:ssä säädetään suoran valinnan palveluntuottajille laissa asetettavissa vaatimuksista (kaikkia palveluntuottajia koskevat vaatimukset, suoran valinnan palveluntuottajia koskevat vaatimukset ja suoran valinnan palvelujen kieli). Yksityisellä suoran valinnan palveluntuottajalla on muun muassa oltava toiminnan luonteeseen nähden riittävä taloudellinen kantokyky, ja sen toiminnan on oltava vakaata siten, että suoran valinnan palvelujen tuotannon jatkuvuus voidaan turvata.
Lisäksi maakunta päättää valinnanvapauslain 42 §:ssä tarkoitetussa hallintopäätöksessä suoran valinnan palveluntuottajia koskevista ehdoista, joita se voi asettaa tuottajille laissa säädettyjen vaatimusten lisäksi. Tällaisia ehtoja ovat palvelujen laatua, voimavaroja ja saatavuutta, palveluketjuja ja palvelujen yhteensovittamista koskevat sekä muut 42 §:stä ilmenevät ehdot. Maakunta tekee hallintopäätöksen palveluntuottajille asetettavista ehdoista (43 §). Kun maakunta vahvistaa määrittelemänsä ehdot hallintopäätöksellä, tämä mahdollistaa samalla palveluntuottajien tehokkaan kontrollin. Palveluntuottajat ovat velvollisia noudattamaan maakunnan tekemän hallintopäätöksen ehtoja muutoksenhausta huolimatta, ellei tuomioistuin määrää päätöksen täytäntöönpanokieltoa muutoksenhaun ajaksi. Maakunta voi muuttaa tekemäänsä hallintopäätöstä, jos se on tarpeen lainsäädännön muuttumisen johdosta, maakunnan järjestämisvastuun tai palvelustrategian toteuttamiseksi. Palveluntuottajia on kuitenkin kohdeltava yhdenvertaisesti ja syrjimättömästi.
Maakunta hyväksyy yksityiset suoran valinnan palveluntuottajat niiden ilmoituksen perusteella (46 §). Maakunnan tulee kuitenkin hylätä palveluntuottajan pääsy suoran valinnan palvelujen tuottajaksi, jos tuottaja ei täytä lakisääteisiä tai maakunnan 42 §:n nojalla määrittämiä vaatimuksia. Hylkääminen tulee kysymykseen lisäksi, jos palveluntuottajan ilmoitus on puutteellinen eikä ilmoittaja täydennä sitä ilmoitukselle asetetussa kohtuullisessa määräajassa. Maakunnan tekemä päätös on valituskelpoinen hallintopäätös (maakuntalain 103 §). Maakunta voi myös ennen hyväksymispäätöstä tarkastaa palveluntuottajan toiminnan ja palveluyksiköiden toimitilat. Maakunta voi 40 §:n mukaisesti hakemuksesta myöntää suoran valinnan palveluntuottajalle poikkeusluvan kielellisistä velvoitteista sekä peruuttaa antamansa poikkeusluvan.
Ennen kuin yksityinen palveluntuottaja aloittaa suoran valinnan palvelujen tuottamisen sen ja maakunnan on tehtävä sopimus 43 §:n mukaisen hallintopäätöksen ja 46 §:n hyväksymisen tuottajakohtaisesta soveltamisesta. Saadun selvityksen mukaan kysymys on lähinnä käytännössä palvelutuotannon aloittamisen ajankohdasta ja muista toimintaan liittyvistä käytännön järjestelyistä. Valiokunta kiinnittää huomiota siihen, että maakunta voi muuttaa yksipuolisesti 48 §:ssä tarkoitettua sopimusta 49 §:stä ilmenevien edellytysten täyttyessä. Lisäksi maakunta voi muuttaa suoran valinnan palveluista maksamiensa korvausten määrää ja perusteita lainsäädännön muutoksen tai 43 §:ssä tarkoitetun hallintopäätöksen perusteella, jollei lailla toisin säädetä (49 §). Maakunnan tehtävänä on myös ylläpitää julkisessa tietoverkossa luetteloa suoran valinnan palveluntuottajista (52 §).
Suoran valinnan palveluntuottajan on annettava asiakkailleen valinnanvapauslaissa tarkoitetut palvelut erityislainsäädännön sekä maakunnan asettamien lainsäädäntöä täydentävien ehtojen mukaisesti. Lisäksi tuottajan on annettava asiakkailleen valinnanvapautta ja valinnanvapauden käyttämistä koskevaa ohjausta, neuvontaa ja tukea valinnanvapauden käyttämiseen. Maakunnan on huolehdittava siitä, että asiakkaat saavat valinnanvapauslaissa tarkoitetut palvelut, valinnanvapautta ja valinnanvapauden käyttämistä koskevaa ohjausta ja neuvontaa sekä tukea valinnanvapauden käyttämiseen (32 §). Valiokunta toteaa lisäksi, että ehdotetun valinnanvapauslain nojalla maakunta järjestäjänä päättää, mitä konsultaatio- ja avovastaanottopalveluja sosiaali- ja terveyskeskuksiin ja suunhoidon yksiköiden tuotettavaksi sisällytetään.
Maakunta voi peruuttaa suoran valinnan palveluntuottajan hyväksymisen 47 §:ssä säädetyillä perusteilla. Peruuttaminen tulee kysymykseen 47 §:stä tarkemmin ilmenevin tavoin tilanteessa, jossa toiminta ei enää täytä valinnanvapauslain 38—42 §:ssä säädettyjä toimintaedellytyksiä tai jos palvelujen laadussa on muita asiakas- tai potilasturvallisuuden vaarantavia puutteita. Sopimus suoran valinnan palveluntuottajan kanssa voidaan irtisanoa tai purkaa 50 §:ssä säädetyillä perusteilla. Maakunnan velvollisuudesta purkaa sopimus säädetään mainitun 50 §:n 5 momentissa.
Maakunta päättää myös suoran valinnan palveluntuottajille maksettavista korvauksista ja niiden muuttamisesta sekä maksaa korvaukset tuottajille (64 §). Näistä maakunnan päätöksistä voi tehdä maakuntavalituksen. Maakunta ja suoran palvelun tuottaja voivat lisäksi sopia muista korvauksista ottaen huomioon alueen asukastiheyden, syrjäisyyden, kielelliset olosuhteet ja muut vastaavat erilaiset paikalliset olosuhteet.
Maakunnalla tulee olla suoran valinnan palveluja myös liikelaitoksessaan. Maakunnan tulee kirjanpidossaan eriyttää suoran valinnan palveluihin kohdistuvat tulot ja menot sekä varat ja pääomat maakunnan liikelaitoksen muusta toiminnasta (57 §). Maakunnan, maakunnan liikelaitoksen ja maakuntalain 16 luvussa tarkoitetun palvelukeskuksen palvelut maakunnan liikelaitoksen sosiaali- ja terveyskeskuksille ja suunhoidon yksiköille on hinnoiteltava markkinaperusteisesti. Edellä todetut suoran valinnan palveluntuottajien ilmoitus-, hyväksymis- ja sopimusmenettelyt eivät sen sijaan koske maakunnan liikelaitoksen ylläpitämiä sosiaali- ja terveyskeskuksia ja suunhoidon yksiköitä.
4.2 Asiakasseteli
Palveluntuottajat, palvelut ja asiakkaan asema
Asiakassetelillä asiakkaalle annetaan sitoumus korvata asiakkaan valitseman palveluntuottajan antaman palvelun kustannukset asiakassetelissä määrättyyn arvoon saakka. Maakunnan liikelaitoksen velvoitteesta tarjota tuotantovastuulleen kuuluvissa muissa kuin suoran valinnan palveluissa asiakasseteliä säädetään valinnanvapauslain 24 §:ssä. Maakunnan on otettava asiakasseteli käyttöön muun muassa kotiin annettavissa palveluissa, asumispalveluissa, osassa kuntouttavaa toimintaa ja hammasproteettisissa hoidoissa. Asiakasseteli on otettava käyttöön lisäksi palveluissa, joissa asiakkaalle ei voida antaa maakunnan liitelaitoksen palveluja terveydenhuoltolain 52 §:n 3 momentin mukaisessa ns. hoitotakuun määräajassa. Maakunta voi ottaa asiakassetelin laajasti käyttöön myös muissa palveluissa.
Asiakassetelin saaminen edellyttää maakunnan liikelaitoksen tekemää sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen arvioimista ja lisäksi sosiaalihuollon osalta hallintopäätöksen tekemistä. Maakunnan on otettava käyttöön asiakasseteli 24 §:n 1 momentissa tarkoitettujen palvelujen tuottamisessa sekä 24 §:n 3 momentissa tarkoitetuissa tilanteissa viimeistään 1 päivänä heinäkuuta 2020. Asiakasseteli voidaan ottaa käyttöön aikaisemminkin maakunnan päättämissä palveluissa ja maakunnan päättämässä laajuudessa.
Asiakassetelipalveluja tuottavat maakuntien hyväksymät yksityiset palveluntuottajat. Asiakassetelillä ei voi hankkia palveluja maakunnan liikelaitokselta. Asiakkaalla on kuitenkin aina oikeus valita asiakassetelin sijasta maakunnan liikelaitoksen tuottama palvelu. Liikelaitoksen on informoitava asiakasta oikeudesta kieltäytyä asiakassetelistä ja valita liikelaitoksen itse tuottama (tai ostopalveluna hankkima) palvelu. Maakunta voi myös perustaa yhtiön tuottamaan asiakassetelipalveluja. Maakunnan yhtiöön sovelletaan tällöin vastaavia säännöksiä kuin yksityisiin palveluntuottajiin (1 § 3 mom.).
Maakunnan järjestämisvastuu asiakassetelipalveluissa
Maakunta järjestäjänä — maakuntavaltuusto ja maakunnan hallintosäännössä määrätyt muut toimielimet — tekee järjestäjätason päätöksen asiakassetelin käyttämisestä ja valinnanvapauslain 24 §:ään perustuvat tarkemmat linjaukset ja rajaukset asiakassetelin käyttöön ottamisesta. Maakunnan on lisäksi päätettävä perusteet, jotka maakunnan liikelaitoksen on otettava huomioon sen määritellessä asiakassetelillä annettavan palvelun tarkemman sisällön (24 § 2 mom.).
Päättäessään 24 §:n 2 ja 7 momentin perusteella asiakassetelin käytön laajuudesta sekä 24 §:n 3 ja 4 momentin perusteella muista asiakassetelipalveluista maakunnan on otettava huomioon järjestämislain 26 §:ssä tarkoitetut sosiaali- ja terveydenhuollon valtakunnalliset tavoitteet, maakunnan asukkaiden tarpeet sekä järjestämislain 14 §:ssä tarkoitettu maakunnan palvelustrategia ja sen linjaukset muilta tuottajilta hankittavista palveluista. Maakunnan tekemään päätökseen asiakassetelin käyttämisestä ja sitä koskevista yleisistä rajoituksista voi hakea muutosta maakuntavalituksella.
Maakunta saa rajoittaa asiakassetelin käyttöönoton laajuutta kussakin 24 §:n 1 momentissa tarkoitetussa palvelussa, jos se on välttämätöntä palvelukokonaisuuksien toimivuuden tai palvelujen kustannustehokkaan järjestämisen perusteella.
Päättäessään asiakassetelin käyttöönotosta maakunnan on noudatettava, mitä järjestämislain 11 §:ssä, terveydenhuoltolain 45 §:ssä ja niiden nojalla säädetään (säännökset keskitettävistä palveluista ja laajan ympärivuorokautisen päivystyksen palveluista). Maakunta ei saa ottaa asiakasseteliä käyttöön sellaisissa palveluissa, joissa asiakassetelin käyttöön ottaminen voi vaarantaa asiakas- tai potilasturvallisuuden tai maakunnan liikelaitoksen lakisääteisistä tehtävistä suoriutumisen. Maakunta ei saa sisällyttää asiakassetelillä maksettaviin palveluihin palveluja, joihin sisältyy julkisen vallan käyttöä, jollei tehtävän antamisesta muulle kuin viranomaiselle säädetä muussa laissa erikseen.
Maakunta päättää asiakassetelipalveluntuottajia koskevista ehdoista, joita se voi asettaa tuottajille laissa säädettyjen vaatimusten lisäksi hallintopäätöksellään 42 §:n mukaisesti. Maakunta hyväksyy asiakassetelipalveluntuottajat niiden ilmoituksen perusteella (45—46 §). Maakunta voi ennen hyväksymispäätöstä tarkastaa palveluntuottajan toiminnan ja palveluyksiköiden toimitilat. Lisäksi maakunta ylläpitää julkisessa tietoverkossa luetteloa asiakassetelipalveluntuottajista.
Asiakassetelipalveluja tuottavat yksityiset palveluntuottajat, jotka jokin maakunta on hyväksynyt (38, 41—46 §). Hyväksymisen peruuttamisesta, sopimuksen irtisanomisesta ja purkamisesta säädetään valinnanvapauslain 47, 51 ja 52 §:ssä. Valiokunta viittaa lisäksi yksityisten palveluntuottajien hyväksymisen, toimitilojen tarkastamisen ja toiminnan valvonnan sekä sopimuksen irtisanomisen ja purkamisen osalta soveltuvin osin siihen, mitä edellä on suoran valinnan palvelujen osalta lausuttu. Maakunnan liikelaitoksen tehtävänä on hinnoitella asiakasseteli. Mikäli maakunta perustaa yhtiön tuottamaan palveluja, maakunnan yhtiöön sovelletaan vastaavia säännöksiä kuin yksityisiin palveluntuottajiin (1 § 3 mom.).
4.3 Henkilökohtainen budjetti
Palveluntuottajat, palvelut ja asiakkaan asema
Henkilökohtaisella budjetilla tarkoitetaan asiakkaalle hänen palveluntarpeensa perusteella myönnettyä sitoumusta korvata palveluja asiakkaan valitsemien palveluntuottajien tuottamina maakunnan liikelaitoksen ennalta määräämään arvoon asti. Myös henkilökohtaisen budjetin käyttäminen edellyttää maakunnan liikelaitoksen tekemää palveluntarpeen arviointia.
Maakunnan liikelaitoksen on tarjottava henkilökohtaista budjettia vammaisten ja ikääntyneiden henkilöiden palveluissa. Maakunta voi ottaa henkilökohtaisen budjetin käyttöön myös muiden asiakkaiden palveluissa lukuun ottamatta sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislain 11 §:ssä tarkoitetuissa suuremmiksi kokonaisuuksiksi koottavissa palveluissa ja laajan ympärivuorokautisen päivystyksen palveluissa (valinnanvapauslain 6 luku). Maakunnan on otettava käyttöön henkilökohtainen budjetti valinnanvapauslain 27 §:n 1 momentissa tarkoitetuille henkilöille viimeistään 1 päivänä heinäkuuta 2020. Henkilökohtainen budjetti voidaan ottaa käyttöön aikaisemminkin maakunnan päättämissä palveluissa ja maakunnan päättämässä laajuudessa.
Henkilökohtaisella budjetilla palveluja tuottavat yksityiset palveluntuottajat. Budjetilla ei voi hankkia palvelua maakunnan liikelaitokselta. Maakunta ei myöskään hyväksy tuottajia etukäteen. Monia henkilökohtaiseen budjettiin sisällytettäviä palveluja tuotetaan nykyisinkin myös yksityisen sektorin tuottamana.
Koska asiakkaalla on mahdollisuus kieltäytyä henkilökohtaisesta budjetista, samat palvelut on mahdollista saada myös maakunnan liikelaitoksen itse tuottamana (tai ostopalveluna hankittuna palveluna). Mikäli maakunta perustaa yhtiön tuottamaan palveluja, maakunnan yhtiöön sovelletaan vastaavia säännöksiä kuin yksityisiin palveluntuottajiin (1 § 3 mom.).
Maakunnan järjestämisvastuu ja henkilökohtainen budjetti
Maakunta voi päättää, että henkilökohtaista budjettia käytetään myös muiden kuin 27 §:n 1 momentissa velvoittavasti säädettyjen sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkaiden palvelujen tuottamisessa. Maakunta tekee tällöin järjestäjätason päätöksen henkilökohtaisen budjetin käyttämisestä, mutta liikelaitos tekee varsinaiset asiakaskohtaiset päätökset.
Päättäessään henkilökohtaisen budjetin käytön laajuudesta maakunnan on otettava huomioon järjestämislain 26 §:ssä tarkoitetut sosiaali- ja terveydenhuollon valtakunnalliset tavoitteet, maakunnan asukkaiden tarpeet sekä järjestämislain 14 §:ssä tarkoitettu maakunnan palvelustrategia. Maakunnan edellä kuvattuun järjestäjänä tekemään päätökseen voidaan hakea muutosta maakuntavalituksella. Maakunta ei saa sisällyttää henkilökohtaisella budjetilla maksettaviin palveluihin palveluja, joihin sisältyy julkisen vallan käyttöä, jollei tehtävän antamisesta muulle kuin viranomaiselle säädetä muussa laissa erikseen.
5 Maakunnan järjestämisvastuun yhteenvetoa
Hallintovaliokunta korostaa edellä lausuttuun viitaten, että maakunnalla on vahvat lainsäädännölliset ja toimeenpanoon ulottuvat edellytykset huolehtia asianmukaisesti järjestämisvastuutehtävästään. Valiokunta pitää merkityksellisinä myös sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislain 26 ja 27 §:stä ilmeneviä sosiaali- ja terveysministeriön ja maakuntien yhteistyöllä laadittavia valtakunnallisia sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisen strategisia tavoitteita. Ne eivät ole oikeudellisesti maakuntaa sitovia, mutta niitä voidaan hyödyntää maakunnan järjestämistehtävässä. Esimerkiksi nykyisiä hyviä käytäntöjä on mahdollista jalkauttaa aiempaa paremmin, kun järjestäjien määrä vähenee nykyisestä moninkertaisesti ja samalla niiden kantokyky paranee aivan olennaisesti.
Lisäksi täydentäen voidaan todeta, että maakunnan liikelaitoksella on valinnanvapauslaista tarkemmin ilmenevällä tavalla tehtäviä ja toimivaltuuksia, jotka liittyvät muun muassa sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen saatavuuden, laadun ja vaikuttavuuden turvaamiseen. Nämä liittyvät muun muassa palveluntarpeen arviointiin, asiakassuunnitelman laatimiseen, palvelujen tuottamiseen, palveluntuottajien yhteistyöhön ja kustannusten korvaamiseen valinnanvapauslain mukaisesti. Valinnanvapausesitys luo myös edellytykset toiminnallisen integraation käytännön toteuttamiseen sitä tarvitseville potilas- ja asiakasryhmille.
Yksityiskohtana valiokunta kiinnittää huomiota asiakassuunnitelman käsitteeseen valinnanvapauslain 2 §:ssä sekä sen laatimiseen ja merkitykseen 5 §:ssä muun muassa laaja-alaisesti yhteen sovitettuja palveluja tarvitseville asiakasryhmille ja sen hyödyntämiseen palveluketjujen ja palvelukokonaisuuksien toteuttamisessa. Asiakassuunnitelman sisältö perustuu 2 §:stä ilmenevään voimassa olevaan substanssilainsäädäntöön. Valiokunnan mielestä asiakassuunnitelmaa tulisi voida myös vastaisuudessa hyödyntää nykyiseen tapaan joustavasti asiakkaan palvelujen tuotannossa. Asiakassuunnitelma toimisi siten tehokkaana käytännön työkaluna. Näin ollen terveyspalveluissa voitaisiin hyödyntää asiakassuunnitelmaa tosiasiallisena hallintotoimintana. Varsinainen hallintopäätös tehtäisiin sosiaalipalveluista päätettäessä, kuten nykyisinkin.
Maakunnan päätöksillä sekä liikelaitokseen kohdistuvalla maakunnan ohjauksella ja valvonnalla pyritään vaikuttamaan siihen, että asiakkaat saavat nykyistä paremmat ja yhdenvertaiset sosiaali- ja terveyspalvelut. Järjestämis- ja tuottamismallin kokonaisuudessa on huolehdittava yhtäältä riittävistä ja asianmukaisista palveluista sekä toisaalta niin sanotun kerman kuorinnan estämisestä. Hallintovaliokunta kiinnittääkin huomiota myös valinnanvapauslain 63 §:ään, josta ilmenee, että palveluntuottajille maksettavien korvausten on kannustettava kustannustehokkaisiin palveluihin sekä edistettävä väestön hyvinvointia, terveyttä ja toimintakyvyn ylläpitämistä. Korvausten on tuettava sosiaali- ja terveydenhuollon vaikuttavuustavoitteiden toteutumista, asiakkaiden valinnanvapautta ja maakuntatalouden kestävyyttä.
Maakunnan järjestämisvastuutehtävän hoitamista tukevat osaltaan valvontaviranomaiset (aluehallintovirastot ja Valvira sekä jatkossa Valtion lupa- ja valvontavirasto LUOVA).
6 Maakunnan järjestämisvastuulle kuuluvat muut sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut
Maakunnan liikelaitoksen yksinomaisella tuotantovastuulla ovat muut kuin edellä mainitut maakunnan järjestämisvastuulle kuuluvat sosiaali- ja terveyspalvelut. Näitä palveluja ovat (siltä osin kuin ne eivät kuulu suoran valinnan palveluihin) muun muassa erikoissairaanhoito, kaikki sosiaalipalvelut, neuvolapalvelut, koulu- ja opiskeluterveydenhuolto, kuntoutuksen palveluja ja kotisairaanhoito. Osaan näistä palveluista maakunnan liikelaitos on velvollinen tarjoamaan asiakkaalle asiakassetelin tai henkilökohtaisen budjetin, kuten edellä on todettu.
Oikeus valita maakunnan liikelaitos ja sen palveluyksikkö ei koske terveydenhuoltolain 16 ja 17 §:ssä tarkoitettuja kouluterveydenhuoltoa ja opiskeluterveydenhuoltoa (valinnanvapauslaki 13 §). Koulu- ja opiskeluterveydenhuollossa asiakkaan palveluntuottaja valikoituu opiskelupaikan perusteella.
Oikeus valita maakunnan liikelaitos ja sen palveluyksikkö ei myöskään koske lastensuojelulaissa tarkoitettua lapsi- ja perhekohtaista lastensuojelua (13 §). Nämä palvelut asiakas saisi asuinmaakuntansa liikelaitoksesta. Lapsi- ja perhekohtaista lastensuojelua toteutetaan silloin, kun lapsi ja perhe ovat lastensuojelun asiakkaina. Asiakassuunnitelman laatiminen, avohuollon tukitoimet, lapsen kiireellinen sijoitus, huostaanotto sekä sijaishuollon järjestäminen ja jälkihuolto ovat lapsi- ja perhekohtaista lastensuojelua.
Valinnanvapauslakia ei sovelleta tahdosta riippumattomaan hoitoon ja huoltoon.
7 Muut kannanotot
Valiokunnan toimialan kannalta lausuntovaliokuntana esillä olevassa asiassa olennaisen sisällön muodostaa maakunnan järjestämisvastuu. Asiantuntijakuulemisessa on tuotu esiin myös muita asioita. Näistä moniin valiokunta on ottanut kantaa asian varsinaisessa yhteydessä lausunnossaan HaVL 3/2018 vp (HE 15/2017 vp ym.), johon lausuntoon valiokunta tässä yhteydessä viittaa yleisesti. Nimenomaisesti valiokunta viittaa kuulemisessa esiin tulleiden seikkojen johdosta kyseiseen lausuntoon maakunnan verotusoikeuden, maakuntatalouden ja kuntatalouden osalta. Tässä yhteydessä valiokunta kiinnittää huomiota yksittäisenä käsiteltävänä olevaan hallituksen esitykseen varsinaisesti kuulumattomana seikkana siihen, että henkilöstömuutoksista johtuvat vaikutukset on erikseen arvioitava eläkevastuiden ja siihen liittyvien eri tekijöiden kannalta. Sosiaali- ja terveysministeriön työryhmä selvittää parhaillaan kysymystä, olisiko mahdollista ja tarkoituksenmukaista luopua kokonaan tai osittain julkisen ja yksityisen sektorin eläkejärjestelmien erillisyydestä.
Valiokunta toteaa, ettei hankintalakia sovelleta hankintasopimuksiin, jotka hankintayksikkö tekee sidosyksiköltään hankintalain 15 §:n puitteissa (in house-hankinta). Asiantuntijakuulemisessa on kiinnitetty huomiota siihen, että mainittu hankintalain 15 § rajoittaa laajemmin kuin EU–direktiivi edellyttää maakunnan kokonaan omistaman yhtiön mahdollisuutta myydä in house-asemansa säilyttäen palveluita maakunnan muille yhtiöille ja yksityisille sosiaali- ja terveydenhuollon palveluntuottajille. Hallintovaliokunta on hankintalain säätämiseen liittyvässä lausunnossaan kiinnittänyt huomiota siihen, että hankintadirektiivi (Euroopan parlamentin ja neuvoston direktiivi 2014/24/EU julkisista hankinnoista) mahdollistaisi sen, että sidosyksiköllä olisi oikeus myydä palveluitaan enintään 20 prosenttia muille kuin siihen määräysvaltaa käyttäville hankintayksiköille (HaVL 44/2016 vp).
Valiokunta on kuullut asiantuntijoita hallituksen esityksestä myös EU-oikeuden kannalta. Kuulemisessa on tullut esiin, että asiaan liittyy luonteeltaan valtiosääntöisiä elementtejä. Tämän vuoksi ja koska hallituksen esitys on perustuslakivaliokunnan arvioitavana, hallintovaliokunta ei lausuntovaliokuntana käsittele tässä yhteydessä kyseistä asiaa.
Valinnanvapauslainsäädännön toimeenpano
Asiantuntijakuulemisessa on kiinnitetty huomiota valinnanvapausesitykseen sisältyviin palvelutuotannon käynnistämisen ajallisiin porrastuksiin. Valiokunta toteaa, että valinnanvapauslakiin perustuvat pilotit on tarkoitettu sellaisiksi kokeiluiksi, joilla myötävaikutetaan siihen, että valinnanvapauslain toimeenpano voidaan toteuttaa suunnitellussa aikataulussa. Hallintovaliokunta kiinnittää lisäksi sosiaali- ja terveysvaliokunnan huomiota asiaan siinä tarkoituksessa, että valiokunta arvioi vielä tarvittaessa valinnanvapauslainsäädännön ajallisesti porrastetun toimeenpanon riittävyyttä myös siitä näkökulmasta, että uudistuksen toimeenpanossa olisi lisäjoustovaraa tietojärjestelmien näkökulmasta. Saadun selvityksen mukaan Kanta-palveluihin on tehty tähän mennessä noin 3 000 integraatiota. Tietojen laajuus paranee koko ajan, ja järjestelmässä on kattavasti maakuntien asukkaiden potilastietoja (~99,9%). Sosiaalihuollon tietojen lisääminen Kanta-palveluun on käynnistynyt. Tiedolla johtamisen kokonaisuuden kehittämiseen joustovara toisi joka tapauksessa lisäaikaa. Tosin tältä osin kehittämistyö lienee kuitenkin johtamiseen liittyvä jatkuva kehittämisprosessi.
Tietosuoja
Euroopan unionin yleistä tietosuoja-asetusta aletaan soveltaa 25 päivänä toukokuuta 2018. Tietosuojan osalta hallintovaliokunta toteaa vain, että valiokunnalla on mietinnön laatimista varten käsiteltävänä hallituksen esitys HE 9/2018 vp EU:n yleistä tietosuoja-asetusta täydentäväksi lainsäädännöksi. Esityksessä ehdotetaan säädettäväksi uusi tietosuojalaki. Samalla nykyinen henkilötietolaki on tarkoitus kumota.