Sosiaali- ja terveysministeri Maija Perho

Arvoisa puhemies! Harva lakiehdotus on ennen eduskunnalle antamista herättänyt niin paljon keskusteluja, tunteenpurkauksia ja arvioita siitä, onko lain tarkoitus hyväksyttävä ja onko se toteuttamiskelpoinen. Tästä syystä olen pyrkinyt perehtymään erittäin huolellisesti siihen, mikä on kansainvälinen käytäntö, ja myöskin etsimään vastauksia niihin argumentteihin, joita on esitetty tätä rinnakkaislääkkeiden käytön lisäämistä, geneerisen substituution käyttöönottoa, vastaan. Kysymyksessähän ei ole mikään suomalainen keksintö eikä uusi keksintö, vaan menettelytapa, joka on käytössä hyvin useassa Oecd-maassa, hyvin useassa EU-maassa, muun muassa Ruotsissa ja Tanskassa, EU-maiden ulkopuolella Norjassa, edelleen EU-maista Saksassa ja Italiassa. Myöskin EU:n tasolla lääkelainsäädännön valmistelutyössä on pidetty tärkeänä, että geneeristä substituutiota voidaan edistää.

Miksi sitten tähän on lähdetty? Siksi, että meillä lääkkeet monelle potilaalle, varsinkin monisairaille, ovat kalliita. Stakesin selvitysten mukaan potilaat jättävät käyttämättäkin osan lääkkeistä kustannussyistä. Siksi on etsitty potilaan kannalta myönteistä keinoa hillitä lääkekustannuksia ja silloin on päädytty tähän nyt käsiteltävänä olevaan esitykseen eli siihen, että kun alkuperäisvalmisteen patentti on rauennut ja markkinoille ilmestynyt rinnakkaislääkkeitä, jotka ovat halvempia kuin alkuperäislääke, niin nykyistä enemmän ryhdyttäisiin käyttämään näitä halvempia rinnakkaislääkkeitä.

Sana "halpa" näyttää johtaneen sillä tavoin harhaan, että monen mielissä se kalskahtaa ja kuulostaa siltä, ikään kuin se olisi jotenkin huonompi lääke. Siitähän tässä ei ole kysymys, vaan kysymys on siitä, että rinnakkaislääkkeissäkin on niin sanottu vaikuttava aine sama kuin alkuperäislääkkeessä, toisin sanoen lääke on teholtaan ja turvallisuudeltaan saman arvoinen alkuperäislääkkeen kanssa. Ainoa ero on hinta. On vedottu siihen, että näiden lääkkeiden niin sanotut apu- ja sidosaineet voivat poiketa toisistaan ja että nämä aiheuttaisivat esimerkiksi sivuvaikutuksia. Tarkoitushan on se, että Lääkelaitos vahvistaa tämän niin sanotun vaihtokelpoisten lääkkeiden listan. Tälle listalle ei oteta yhtäkään sellaista lääkettä, jonka apu- tai sivuaineiden voidaan arvioida aiheuttavan joitakin sivuvaikutuksia. Tälle listalle hyväksytään vain sellaiset lääkkeet, jotka ovat saaneet myyntiluvan juuri siksi, että ne on todettu turvallisiksi ja tehokkaiksi.

On väitetty, että tämä uusi käytäntö vaarantaisi potilasturvallisuutta, vähentäisi hoitomyöntyvyyttä. Oikeastaan edellä mainitsemani vaihtokelpoisten lääkkeiden luettelon laatimisprosessi jo sinänsä poistaa tämän pelon. Totta kai lääkäri potilassuhteessaan on se avainhenkilö, joka miettii valittavan lääkkeen yhdessä potilaan kanssa. Hän toivottavasti kertoo myös sen, jos on vaihtoehtoja, jos on halvempia lääkkeitä, ottaa sen puheeksi ja mielellään määrää jo alun perin halvemman lääkkeen kauppanimen. Tästä on nimenomaan kysymys. Siksi toivoisinkin Lääkäriliitolta myönteisempää asennetta uuden lainsäädännön toimeenpanossa.

Tätä lakia on nimitetty pakkolaiksi Lääkärilehdessä, jossa on ollut useita poleemisia kirjoituksia tämän ehdotuksen tiimoilta. Tämä ei ole pakkolaki, koska lääkäri voi kieltää vaihdon halvempaan rinnakkaislääkkeeseen, jos hän katsoo sillä olevan riittävät lääketieteelliset tai hoidolliset perustelut. Nämä hoidolliset perustelut nimenomaan tarkoittavat sitä, että jos kyseessä on esimerkiksi dementiaa poteva, iäkäs ihminen, hänen kohdallaan se, että pillerin väri ja muoto vaihtuvat ja pakkauksen ulkonäkö vaihtuu, voi herättää hämmennystä ja siitä johtuen hän ei välttämättä käytäkään uusia lääkkeitä tai tapahtuu jotakin muuta. Tämä arvio siitä, tehdäänkö vaihto vai kielletäänkö se, kuuluu nimenomaan potilas—lääkäri-suhteeseen ja on tehtävä siinä yhteydessä.

Myöskin lääketeollisuuden taholta on tullut hyvin paljon kriittisiä arvioita. On epäilty sitä, nostaako uusi järjestely loppujen lopuksi rinnakkaislääkkeiden hintoja, jolloin arvioitu taloudellinen hyöty jää saamatta. On keskusteltu velvoitevarastoinnin toteuttamisongelmista, lääkkeiden toimittamisen logistiikkaongelmista suhteessa lääketukkukauppaan jne. Tämän lain valmistelun yhteydessä eri osapuolia on kuultu. Olen käynyt myöskin itse näitä keskusteluja, ja lain valmistelun kuluessa toiveita esimerkiksi siitä, kuinka usein hinnat vaihtuvat, on kuultu ja tähän on tehty niin Apteekkariliiton kuin lääketeollisuuden ja lääketukkukaupan toivomia muutoksia kuitenkin niin, että ei vesitetä tämän lain alkuperäistä tarkoitusta.

Toivon, että eduskunnassa tämä laki saa myönteisen vastaanoton huolimatta siitä, että tämä, niin kuin jo alussa totesin, on saanut varsin ristiriitaisen vastaanoton.

Tuija Nurmi /kok:

Arvoisa rouva puhemies! Näin lainsäätäjänä, kun olen perehtynyt hallituksen esitykseen, ymmärrän, että kansainvälinen paine tällaiseen hallituksen esitykseen on ihan selkeästi olemassa, ja ymmärrän, että hallitus on tälle linjalle lähtenyt. Toivon, että valiokunta kuulee laajasti eri asiantuntijoita ja asettuu itse potilaan asemaan. Katson, että se on lainsäätäjän tehtävä.

Voi olla, että tämä hallituksen esitys lisää apteekkien tarvetta saada työntekijöitä palvelukseensa. Nythän on olemassa jo farmaseuttipulaa. Hallituksen esitys asettaa myös kovan vastuun apteekkien henkilökunnalle siinä tapauksessa, että lääke vaihdetaan toiseen lääkkeeseen. Lääkkeiden hinta myös vaihtelee. Kun ajatellaan, että apteekkiin tilataan tiettyä lääkettä, saattaa olla, että se on tällä hetkellä edullisempi, mutta kun menee aikaa, se ei olekaan enää edullisin ja apteekin varastot ovat sitten täynnä väärää lääkettä. Mutta tämähän kuuluu kaupankäynnin riskeihin. Siitä huolimatta se kannattaa huomioida.

Kuinka käy sitten lääkekehittelyn? Löytyykö lääkefirmoja, jotka satsaavat sairauksiin, jotka ovat harvinaisia? Pelkään, että tämä linjaus johtaa helposti siihen, että keskitytään vain niihin sairauksiin, jotka ovat yleisiä, ja harvinaisten sairauksien tutkimus jää vähemmälle. En usko, että Suomen osuus maailmankaikkeudessa kuitenkaan on kovin ratkaiseva, mutta tämä kehitys varmasti nähdään, kun aikaa kuluu ja asiaa pystytään seuraamaan.

Jos olette lukeneet Kelan julkaisua Sosiaali- ja terveysturvan katsauksia n:o 54 EU-maiden, Islannin ja Norjan lääkekorvausjärjestelmästä, olette saaneet erittäin mielenkiintoisen opuksen eteenne. Ellette ole sitä vielä lukeneet, kannattaa hankkia se käsiinsä. Sivulta 12 näkee, että avohoidon lääkemenojen osuus prosentteina terveydenhuollon kokonaismenoista on Suomessa 15,1 prosenttia eli suurin piirtein samaa luokkaa kuin Ruotsissa ja Saksassa. Kärjessä on Portugali noin 26 prosentilla, ja pienimmällä osuudella on Tanska, 9 prosenttia.

Ymmärrän, että lääkekustannuksia yhteiskunnalle pyritään hillitsemään ja pitämään hallinnassa. Näinhän on tehty Saksassa jo 1990-luvulla, ja tämä ilmenee erittäin selkeästi tästä teoksesta sivulta 99. On ollut mielenkiintoista verrata, kun minulla on opiskeluajoilta ystäviä, joiden kanssa olen ollut yhteydessä ja joilta olen kuullut kannanottoja asiasta, näitä tutkimustuloksia tässä suomalaisessa opuksessa käytännön kokemuksiin kollegoiltani opiskeluajoilta.

Nyt Suomessakin on enemmän ruvettu keskittymään siihen, että saamme lääkekustannuksia hillityksi, mikä onkin aivan oikein. Kyllä pitää pystyä arvioimaan kulujen määrää myös terveydenhuollossa. Lääkärinä kuitenkin katson, että potilaan ja lääkärin välinen suhde voi heikentyä kyseisen hallituksen esityksen toteutuessa. Sille asialle ei ehkä voi mitään, sillä yhteiskunta oikeudellistuu. Leikkisästi voi sanoa, että ainakin juristeille taataan työpaikkoja.

Tärkeä seikka on huomioida se, kuka vastaa, jos komplikaatioita tulee. Ainakaan itse en lääkärinä halua olla vastaamassa siitä komplikaatiosta, joka siinä harvinaisessa tapauksessa on, että vaihdetusta lääkkeestä aiheutuu potilaalle seurauksia. Nämä komplikaatiothan ovat tutkimusten pohjalta kuitenkin aika harvinaisia, mutta ainakin Yhdysvalloissa vaaditaan rinnakkaisvalmisteilta samat testit kuin alkuperäislääkkeiltä, ja toivon, että tämä linja Suomessakin otettaisiin käyttöön.

Myös kannattaa miettiä ihan uusia ratkaisuja terveyden ylläpitämiseksi ja lääkekustannuksien pitämiseksi kurissa. Onhan meillä esimerkkejä, kuten lääkärin määräämä liikuntaresepti, joka on kehitetty Australiassa.

Olen sitä mieltä, että lääkekorvausjärjestelmää tulee uudistaa. Esimerkiksi Lääkäriliitto kannattaa perusteellisempaa uudistusta Lääkärilehden n:ossa 36 tältä vuodelta. Haluan myös kiinnittää huomiota siihen — otan ihan konkreettisen esimerkin — että esimerkiksi Saksassa jo vuodesta 1999 pitkäaikaissairaat vapautetaan maksuista vuoden kuluttua sairauden alkamisesta. Mielestäni Suomessa potilaat joutuvat maksamaan itse liikaa lääkkeistä.

Marjatta  Stenius-Kaukonen  /vas(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Ed. Nurmen viimeksi esittämä pitkäaikaissairaiden liian suurista kustannuksista oli erittäin huomionarvoinen seikka. Meidän pitää nimenomaan löytää keino, jolla pitkäaikaissairaiden omaa osuutta lääkkeiden maksamisesta vähennetään. Kun ministeri Perho on tuonut meille aikaisemmin esityksen, jossa pitkäaikaissairaiden omavastuuosuuksia nostetaan, ikävä kyllä, sitä esitystä olen kritisoinut ja toivottavasti me valiokunnassa pystymme sitä muuttamaan.

Tästä esityksestä on noin lähtökohtaisesti sanottava, että säästölakina tämä on hyväksyttävä, mutta on erittäin tarkkaan selvitettävä kaikki ne kriittiset näkemykset, mitä on esitetty, jotta ei tule sellaista lakia, mikä on huono käytännössä. Mutta kun potilas voi itse kieltää lääkkeen vaihdon ja myös lääkäri myöskin hoidollisista, ei vain lääketieteellisistä, syistä, olemme vasemmistoliitossa katsoneet, että tämä voidaan hyväksyä. Kiitos ministeri Perhon, että myöskin potilasjärjestöt ovat voineet tähän ennakkoon tutustua ja ottaa kantaa. Diabetesliitossa olemme myöskin tätä tutkineet ja todenneet, että tämä voi olla lähtökohtana, kun otetaan huomioon, että mitään ongelmia ei pääse syntymään.

Sosiaali- ja terveysministeri   Maija  Perho

Arvoisa puhemies! Ed. Nurmen puheenvuoroon lääketeollisuuden tutkimusintressistä sanoisin, että pelko on ainakin osittain aiheeton siitä syystä, että samat firmat sekä tuottavat alkuperäislääkkeitä että valmistavat rinnakkaislääkkeitä ja tavallaan, jos rinnakkaislääkkeiden myynti kasvaa, siitä tulee tuottoa, joka voidaan taas käyttää uusien alkuperäisvalmisteiden tutkimiseen ja tuottamiseen.

Sitten lääkäri—potilas-suhteeseen: Kun olen enemmän käyttäjän puolella, en ymmärrä, miten lääkäri—potilas-suhde heikentyy, jos lääkkeiden määräämisestä niin kuin muustakin hoitoon liittyvästä tässä kontaktissa puhutaan. Ymmärrän sen käytännön vaikeuden, että tällä hetkellä lääkäreillä ei ole välttämättä ajantasaista tietoa nimenomaan hinnoista, vaikka heillä onkin Pharmaca Fennica käytössä, mutta vuoden aikana tapahtuu erilaisia muutoksia. Mutta tähän varmasti aikanaan tietotekniikka tuo apuaan.

Komplikaatioista sen verran, että Tanskassa, jossa tämä järjestelmä on ollut käytössä ja jonka järjestelmään meidän valmistelijamme ovat tutustuneet hyvin perusteellisesti, ei ole (Puhemies koputtaa) tietoa komplikaatioista — siis sitä on seurattu — että niitä on aiheutunut siitä, että käytetään rinnakkaisvalmisteita.

Tuija Nurmi /kok(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Ministeri Perho, ihan oikein sanoitte alkuperäisvalmisteista ja rinnakkaisvalmisteista ja lääketeollisuudesta. En puutu siihen.

Mutta lääkäri—potilas-suhteesta haluan sanoa sen verran, että itse olen henkilökohtaisesti hyvin avoimesti aina potilaitteni kanssa keskustellut, mikä lääke määrätään. Mikä lääkkeiden mahdollinen hinta on, sitähän on mahdotonta tietenkään lääkärin tietää, koska saamme vain viitteellisiä arvoja. Olen sillä lailla päässyt yleensä aina hyvään lopputulokseen, ainakin mielestäni, enkä ole saanut siitä negatiivista palautetta. Mutta kyllä siinä suhteessa ainakin vastaanottoaika pidentyy, kun selvitellään lääkkeiden hintoja. Puhuinkin yleisellä tasolla. Itse olen henkilökohtaisesti samaa mieltä kuin ministeri.

Niilo Keränen /kesk:

Arvoisa rouva puhemies! Tämä on niin periaatteellisesti tärkeä esitys, että ajattelin vähän ääneen ajatella.

Hallituksen esityksen mukaan lääkekustannukset ovat kymmenen viime vuoden aikana kohonneet noin 6 prosentin vuosivauhtia. Vuonna 2001 lääkekustannukset olivat 1,2 miljardia euroa, kun ne kymmenen vuotta aiemmin olivat runsas puolet siitä. Lääkekorvausten määrä vuonna 2001 oli 770 miljoonaa euroa, ja vaikka se onkin pieni osa sairausvakuutuksen kustannuksista, lääkekorvausten nousuvauhti on kuitenkin kaikkein suurinta. Sillä perusteella kustannusten hillitsemispyrkimykset ovat perusteltuja.

Hallituksen esityksen perusteluissa on vain niukasti viitattu lääkekustannusten nousun syihin, joten tässä ihan muutama sana. Perussyitä on kaksi. Ensimmäinen niistä on kaikkien tuntema väestön ikääntyminen. Kun väki vanhenee, sairaudet lisääntyvät. Toinen syy on lääketieteen kehittyminen. Tutkimus tuo markkinoille yhä parempia ja parempia lääkkeitä. Tutkimus ei ole ilmaista, ja sitä rahoittavat pääasiassa yksityiset lääkeyritykset, joiden on saatava kehittämiskustannuksensa pois. Siihen taas ei ole muuta keinoa kuin lääkkeitten hinnat. Uudet lääkkeet ovat entistä kalliimpia.

Aivan viime vuosina, arvoisa puhemies, lääkekustannusten nousuun on varmasti vaikuttanut myös Suomessa lääkäripula. Itse pidin viime kesänä terveyskeskuksessa lääkärin vastaanottoa. Kun vastaanotolleni tuli potilas, joka tarvitsi lääkehoitoa esimerkiksi verenpainetautiin, minulla oli vain yksi menettelytapa. Takavuosina aloitin hoidon yleensä niin kutsutulla vanhalla, perinteisellä ja halvahkolla lääkkeellä, joka yleensä tuotti toivotun tuloksen, mutta jolla joillekin potilaille saattoi olla sivuvaikutuksia. Silloin minun oli kuitenkin mahdollista pyytää potilas kontrollikäynnille omalle tai jonkun toisen lääkärin vastaanotolle viikon tai parin päähän, jolloin lääkkeen saattoi tarvittaessa vaihtaa. Nyt lääkäripulan aikana ei ollut mahdollista kontrolliaikoja saada lähiviikkoina. Niinpä aloitinkin lääkityksen uudemmalla, tehokkaammaksi tiedetyllä ja vähemmän sivuvaikutuksia omaavalla lääkkeellä. Se oli valitettavasti myöskin kalliimpi lääke kuin perinteiset lääkkeet.

Arvoisa puhemies! Lääkelain muutosehdotuksen perusteluissa on selvitetty ihan perusteellisesti se, millaiset edellytykset jollakin lääkevalmisteella on päästä jonkun toisen lääkkeen rinnakkais- tai rinnakkaistuontivalmisteeksi. Nämä edellytykset sieltä esityksestä on luettavissa.

Oleellista kuitenkin on, että näillä perusteilla rinnakkaisvalmisteen vaikutus sairauden hoidossa on sama kuin alkuperäisellä valmisteella. Näinhän ministeri äsken totesi. Tämä on tietysti ensimmäinen ehto sille, että lääkärin määräämä valmiste yleensä voitaisiin vaihtaa.

Toinen keskeinen asia lakiesityksessä on, onko lääkärin määräämän lääkevalmisteen vaihtamisella vaikutusta hoitoon muutoin. Joskus erilaiset apuaineet lääketabletissa voivat toki aiheuttaa allergisia reaktioita, mutta ne ovat kuitenkin hyvin satunnaisia ja harvinaisia. Paljon merkitsevämpi asia on, että potilas on usein tottunut pitkäaikaisesti käyttämänsä tabletin ulkomuotoon, ja tabletin muotoon ja väriin saattaa potilaan mielessä liittyä sitä samaa maagista vaikutusta, joka yleensäkin jossain määrin liittyy hyvään hoitosuhteeseen varsinkin iäkkään potilaan kohdalla. Psyykenlääkkeitten käyttäjillä fiksoituminen lääkevalmisteen nimeen ja tabletin muotoon tai kokoon on hyvinkin tavallista. Niin ikään joillekin potilaille voi tulla mielikuva, että tätä uutta, vaihdettua lääkettä tulee käyttää entisen lääkityksen lisäksi.

Arvoisa puhemies! Minusta lakiesitys on tähän löytänyt varsin hyvän ratkaisun: Lääkäri voi perustelluista lääketieteellisistä tai hoidollisista syistä kieltää vaihtamisen. Potilas tai lääkkeen ostaja voi kieltää vaihtamisen asiaa sen kummemmin perustelematta, ja edelleen siitä huolimatta potilas saa sairausvakuutuksesta korvauksen sen lääkkeen mukaan, jonka hän tosiasiallisesti on ostanut, ei siis sen mahdollisen halvimman vaihtoehdon mukaan. Niin ikään apteekilla on velvollisuus nykyistä enemmän neuvoa potilasta niin lääkkeitten käytössä kuin myös informoida, mikä olisi hintaero, jos lääke vaihdettaisiin.

Huomattava on myös, että iäkkäät, monisairaat potilaat, joilla on käytössä useita eri lääkkeitä, ovat suomalaisen terveydenhuollon puutteista huolimatta valtaosaltaan kotisairaanhoidon tarkkailussa, ja erityisesti huonomuististen potilaiden lääkitykset hoidetaan usein jakamalla esimerkiksi viikon lääkeannokset annostelijaan, josta potilas ottaa ne tiettyinä kellonaikoina. Kun jakamisen suorittaa terveydenhuollon työntekijä, päällekkäisen lääkityksen riski kyllä vähenee, vaikka tabletin muoto totutusta muuttuisikin. Nämä lakiesityksen löytämät ratkaisut ovat minusta sellaisia, että lääkehoidon turvallisuus ja potilaan itsemääräämisoikeus säilyvät.

Tähän samaan yhteyteen kuuluu myös se epäily, että potilaat ja myös lääkärit menevät sekaisin alituisista lääkevalmisteen vaihtamisista. Tätä pyritään estämään sillä, että lista tullaan julkaisemaan neljännesvuosittain. Kun pitkäaikaissairautta sairastava potilas yleensä ostaa kolmen kuukauden lääkkeet kerralla, vaihtoja ei tämän useammin pitäisi tapahtua. Valmisteen vaihtotarvetta vähentää myöskin se, että vaihto voidaan suorittaa myös lähes halvimpaan. Nämä lähes-rajat on siellä esityksessä määritelty. Vaihtojen tapahtuminen askarruttaa minua kuitenkin tässä uudistuksessa kaikkein eniten. Toivon, että valiokunta pohtisi tätä kohtaa hyvin tarkasti.

Toinen erityistä pohdintaa vaativa kohta lakiesityksessä liittyy siihen, että apteekilla olisi velvollisuus pitää varastossa näitä halvimpia tai lähes halvimpia lääkkeitä, joita apteekin käyttämässä tukussa yleensä on saatavilla. Varastointi ilman muuta lisää apteekin kustannuksia ja vaivaa, kun varastosta on huolehdittava. Isoille apteekeille tämä ei liene suuri ongelma, pienille sen sijaan ihan varmasti, pienissä apteekeissa kun joitakin tiettyjä lääkeaineita tarvitaan kenties harvoin ja harvoille potilaille ja saattaa hyvinkin syntyä tilanteita, joissa tämä halvin lääke on juuri toimitettu parille edelliselle potilaalle ja seuraava potilas, kenties paikkakunnan apteekissa ohikulkumatkalla pistäytyvä ennalta arvaamaton potilas, jää ilman lääkettä taikka joutuu odottamaan sitä seuraavaan päivään. Lakiehdotuksessa ei ole apteekin kohdalta näiltä osin määritelty sen velvollisuutta, ja halvimman lääkkeen periaatteesta todennäköisesti käytännössä joudutaan joustamaan.

Arvoisa puhemies! Kolmas keskeinen asia uudistuksessa on se, mistä tässäkin on jo keskusteltu, miten kalliiden alkuperäisvalmisteiden vähenevä käyttö vaikuttaa lääketutkimukseen ja uusien lääkkeitten kehittämiseen. Uudistuksen perusteluissa todetaan, että lääkekustannusten väheneminen antaa mahdollisuuden panostaa enemmän rahaa tutkimukseen. Tätä perustelua kyllä epäilen. Suomalainen yhteiskunta ei varmasti tule sijoittamaan säästyvää osaa julkisesta rahoituksesta lääketeollisuuteen.

Kun uudistuksen myötä alkuperäislääkkeitten myynti tulee jonkin verran laskemaan, se varmaan vaikeuttaa suomalaista lääketutkimusta. Kansainväliselle tutkimukselle suomalaisilla pikkusäästöillä sen sijaan ei liene mitään merkitystä. Huomattavasti suurempi merkitys on sillä, että vastaavanlaisia järjestelmiä on jo käytössä hyvin monissa maissa. Tässä yhteydessä voidaan myös kysyä, miksi suomalaisten potilaiden ja suomalaisen sairausvakuutuksen tulisi kustantaa kansainvälisiä lääketutkimuksia ja lääkefirmoja suhteessa yhtään enempää kuin muualla maailmassa kustannetaan.

Lakimuutoksen perusteluissa oletetaan, että uuden järjestelmän mukana tuleva hintakilpailu tulee laskemaan myös alkuperäislääkkeiden hintoja. Näin varmaan onkin ainakin niiden lääkkeiden kohdalla, jotka pitempään ovat olleet markkinoilla. Sen sijaan luulen, että täysin uusien lääkkeiden hinnat tulevat nousemaan, kun lääketehtaan on saatava tutkimuskustannuksensa pois entistä lyhyemmässä ajassa. Tähän lääkehintojen nousuun Suomi pystyisi vaikuttamaan parhaiten, jos Euroopan laajuisesti pystyttäisiin pidentämään alkuperäispatenttiaikaa 20 vuodesta.

Arvoisa puhemies! Lääkärin on jo nykyisin ollut mahdollista reseptissään antaa apteekille lupa, että lääkevalmiste vaihdetaan vastaavaan halvempaan valmisteeseen. Lääkärit eivät tätä mahdollisuutta ole juurikaan käyttäneet. Niinpä tämä lakiesitys siirtää vastuuta apteekille. Väittäisin kuitenkin, että kun lääkäri hoitaa potilasta, siihen hoitoon kuuluu osaltaan myöskin potilaan lompakon hoito. Jos samalla tavalla vaikuttavissa valmisteissa on jopa kaksinkertaisia hintoja, ei ole enää hyvää hoitoa panna potilas maksamaan kalliimpi lääke. Jos lääkäri epäilee, että vaihdokset saavat potilaan hämmennyksiin, lääkärillä on mahdollisuus heti alkuun määrätä halvempi vaihtoehto. Ellei lääkäri näin ymmärrä tehdä, sen tekee joku toinen.

Arvoisa puhemies! Pidän siis tätä lakimuutosta tarpeellisena, joskin muutamia yksityiskohtia tulee vielä pohtia.

Pekka Kuosmanen /kok(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa rouva puhemies! Ed. Keräselle totean, että Ruotsissa tämä lakihan on ollut voimassa, ja siellä on erittäin hyviä kokemuksia siitä, että kalliiden lääkkeiden hinnat ovat pudonneet jopa alle rinnakkaislääkkeiden ja lääkärit ovat ruvenneet määräämäänkin Ruotsissa rinnakkaislääkkeitä suoraan ennemmin kuin niitä kalliita lääkkeitä. Uskon, että sama tyyli jatkuu ja siirtyy Suomeen kanssa.

Kun olin Apteekkiyhdistyksen 50-vuotisjuhlissa puhumassa, apteekkarit sanoivat, että heille on aivan sama tuotto, onko se rinnakkaislääke tai kallis lääke. Vaikka ed. Keränen sanoi, että se vaikuttaa varastojen määrään, niin apteekkarit sanoivat ainakin, että ei se heille vaikuta mitään.

Anni  Sinnemäki  /vihr:

Arvoisa puhemies! Asiat, joita ajattelin sanoa tästä esityksestä, on valtaosin sanottu, mutta toistanpa joitain asioita kuitenkin. Alkuun voisin sanoa, että mielestäni tämä esitys on kannatettava, ja olen itse vakuuttunut siitä, että koska se on rakennettu huolellisesti ja myös kritiikit ennalta huomioon ottaen, se tällaisenaan varmasti tulee tuottamaan etua sekä suomalaiselle sairausvakuutusjärjestelmälle että ihmisille, jotka käyttävät lääkkeitä.

Lääkekustannukset ovat olleet kasvava menoerä sekä valtiontaloudelle että yksittäisille ihmisille, jotka käyttävät lääkkeitä. Vuosina 1991—2001 lääkekustannukset kasvoivat, inflaatiovaikutuksen poistamisen jälkeen, vuosittain keskimäärin 6,2 prosenttia ja lääkekorvaukset lähes saman verran. Reseptilääkkeiden volyymi ei ole juurikaan kasvanut. Apteekista toimitettujen lääkemääräysten lukumäärä kasvoi kyseisinä vuosina keskimäärin 1,8 prosenttia vuodessa. Kustannusten nousu johtuu siis vain pieneltä osaltaan lääkkeiden käytön lisääntymisestä ja valtaosaltaan siirtymisestä uusiin ja aiempaa kalliimpiin lääkevalmisteisiin. Nyt käsittelyssä oleva lakiesitys on keino pureutua tähän kustannusten nousuun. Nopeasti lisääntyviä lääkekustannuksia on mahdollista hillitä lisäämällä alkuperäisvalmisteita edullisempien rinnakkaisvalmisteiden käyttöönottoa.

Lääkehoidon kustannustehokkuuden lisäämisen pitäisi tietenkin palvella tavoitetta korvata lääkekustannuksia kansalaisille riittävästi ja oikeudenmukaisesti. Suomessa potilaiden omavastuuosuus lääkekustannuksista on tällä hetkellä huomattavan korkea muihin EU-maihin verrattuna. Hallitus on kuitenkin ensi vuoden talousarvioesityksessään ehdottanut lääkekorvausten omavastuuosuuden korottamista, ja mielestäni voitaisiin harkita, että jos tästä esityksestä kerran koituu säästöjä, sitten valiokunta voisi esimerkiksi pohtia, olisiko tämä omavastuuosuuden korottaminen sellainen asia, johon voitaisiin toisaalta suhtautua kielteisesti.

Arvoisa puhemies! Täällä on tullut esiin jo asioita, millä perusteella tätä lakiesitystä esimerkiksi lääkärit ovat kritisoineet. Osittain myös kansanedustajalääkäreiden toimesta näitä asioita on otettu esiin. Oman maallikkojärkeni näkökulmasta näyttää siltä, että tässä esityksessä olisi otettu huomioon kritiikki sillä tavalla, että ikään kuin kritiikin perusteet on torjuttu.

On esitetty pelko, että uudenlaiset lääkevalmisteet voisivat aiheuttaa sekaannusta etenkin vanhusten kohdalla niin, ettei potilas käyttäisi lääkettä määrätyllä tavalla. Toisaalta tässä esityksessä, kuten täällä esimerkiksi ed. Keränen otti esiin, potilaalla on oikeus kieltäytyä tämän lääkkeen vaihdosta ja erityisesti lääkärillä on mahdollisuus määrätä vain jotain tiettyä nimenomaista alkuperäisvalmistetta, jos lääkäri katsoo, että potilaan hoitomyöntyvyys olisi vaarantumassa lääkkeen vaihdon johdosta.

Toisaalta mielestäni täytyy ottaa huomioon myös se huoli, minkä myös lääkärit ovat esittäneet, että joillekin potilaille, jotka käyttävät monia lääkkeitä, lääkkeiden hinta voi sinänsä olla ongelma, mikä vaikuttaa hoitomyöntyvyyteen. Ihan arkisesti omalta kohdaltani, kun käyn lääkärin vastaanotolla, arvostan sitä, jos lääkäri ottaa myös hinta-aspektin huomioon ja esimerkiksi kirjoittaa tällaisen geneerisen nimen perusteella reseptin, puhumattakaan sitten sellaisista ihmisistä, joille lääkekustannukset ovat todella iso osa menoista. Jos minä, vaikka sairastan aika harvoin, arvostan tätä, niin luulisin, että erityisesti köyhät ihmiset, jotka sairastavat paljon, varmasti arvostaisivat paljon tätä työtä lääkäreiden neuvonnassa.

On tehty tutkimuksia, joiden mukaan suomalaiset lääkärit ovat huolissaan lääkekustannuksista, potilaidensa maksukyvystä ja tätä kautta hoitomyöntyvyydestä. Samassa tutkimuksessa lääkärit ovat myös ilmoittaneet suosivansa edullisempia vaihtoehtoja. Toisaalta ilmoitetut asenteet eivät kuitenkaan tilastojen valossa näytä käytännössä kovin hyvin toteutuneen.

Ministeri Perho on ottanut täällä esimerkin Tanskasta, jossa on useiden vuosien ajan toteutettu samantapaista järjestelmää kuin tässä lakiesityksessä on ehdotettu. Siitä on saatu siellä hyviä kokemuksia. Potilaiden hoitomyöntyvyys ei ole heikentynyt edullisemman rinnakkaisvalmisteen valinnan vuoksi, ja potilaat ovat itse asiassa olleet aika tyytyväisiä järjestelmään. Myös lääkeviranomaiset ovat pitäneet järjestelmää toimivana, vaikka Tanskassa — kuten esityksen perusteluissa todetaan — lääkärit aluksi vastustivat tätä geneeristä substituutiota ja alkuvaiheessa käyttivät runsaastikin mahdollisuutta kieltää lääkkeen vaihto.

Kuitenkin Suomessa hinnaltaan edullisempien rinnakkaisvalmisteiden myyntiosuus on EU-maiden pienimpiä, eli näyttäisi siltä, että meillä olisi tässä varaa löytää kustannustehokkuutta. Toisaalta, niin kuin täällä on sanottu, kuitenkin Lääkelaitos on nimenomaan se, joka vahvistaa vaihtokelpoiset lääkevalmisteet, ja tämän pitäisi torjua niitä pelkoja, joita on siitä, että olisi ikään kuin jotain vaaraa, jos näitä valmisteita vaihdetaan.

Haluaisin myös ottaa tässä esiin sen, että tämä lakiesitys kietoutuu jollain tavalla keskusteluun lääkäreiden ja lääketehtaiden kytkennöistä. Sekä lääkärikuntaa että lääketeollisuutta on viime vuosina puhuttanut keskustelu lääketeollisuuden lääkäreihin kohdistamasta markkinoinnista ja tämän vaikutuksesta lääkäreiden tekemiin lääkevalintoihin. Lääketeollisuuden merkitys tutkimuksen ja esimerkiksi lääkäreiden jatkokoulutuksen rahoittajana on kiistaton.

Toisaalta tutkimuksissa on käynyt ilmi, että lääkemainosten ja muun lääketeollisuuden markkinoinnin osuus lääkärien valitsemaan lääkerepertoaariin on huomattava. Käyty keskustelu on saanut muun muassa Lääketeollisuus ry:n laatimaan tarkemmat ohjeet viime vuonna lääkäreille järjestettyjen matkojen ja tilaisuuksien järjestämisestä, samoin Lääkäriliitto on laatinut eettiset ohjeet lääkäreiden ja lääketeollisuuden väliseen kanssakäymiseen. Käyty keskustelu ei siis selvästikään ole ollut turhaa. Toisaalta tämä lakiesitys voi osaltaan varmasti lieventää sitä, jos on epäilyjä lääketeollisuuden ja lääkäreiden ikään kuin huonoista kytkennöistä.

Mitä taas tulee siihen, mitä ed. Keränen otti esille, miten tämä vaikuttaisi sitten ikään kuin tutkimuspanostuksiin, niin mielestäni on kuitenkin niin, että ei näitä rinnakkaisvalmisteitakaan lääketeollisuus myy ilman katetta. Kysymys ei ole siitä, että ikään kuin teollisuus joutuisi nyt tekemään tästä eteenpäin tappiollista toimintaa. No, tietenkään tämä kysymys ei ole niin yksinkertainen ja sitä on ihan hyvin täällä varmaan käsitelty.

Pidän myös hyvänä sitä, että esityksessä apteekeille asetetaan neuvontavelvollisuus, joka kohdistuisi myös itsekäyttölääkkeisiin. Kaikki varmaan tietävät, että esimerkiksi särkylääkkeiden kohdalla sellainen tuote, jota mainostetaan paljon, saa melkein ikään kuin särkylääkkeen yleisnimen aseman ja tällaisilla särkylääkkeillä esimerkiksi on huomattava markkinaosuus, vaikka niiden hinta on paljon kalliimpi. Siinä kyllä kuluttajat maksavat itse asiassa mainoskuluja hyvin paljon, kun maksavat tällaisista lääkkeistä paljon. Täytyy toivoa, että tämä neuvontavelvollisuuden laajentaminen näihin itsekäyttölääkkeisiin myös tuo kuluttajille etua.

Pentti Tiusanen /vas:

Arvoisa rouva puhemies! Täällä on todettu se, miten lääkkeiden käyttö on lisääntynyt. 1,6 miljardia euroa vuodessa on todella huima summa. On kannettu huolta siitä, miten lääkemainonta vaikuttaa lääkäreiden lääkkeiden määräämiseen. Huoli on varmasti ihan oikea ja aiheellinen, mutta yhtä tavalla on tärkeää se, mihin ed. Sinnemäkikin viittasi, millä tavalla todella yritetään vaikuttaa potilaisiin, tavallisiin kansalaisiin, asiakkaisiin, kun he itse käyvät ostamassa lääkkeen apteekista. Tuo osuushan on valtaisa ja kasvaa koko ajan.

Kysymys on käytännössä reseptilääkkeistä, joita saa pienessä pakkauskoossa ostettua ilman reseptiä ohi korvausten. Esimerkiksi vatsahaavalääkkeet, nämä mahalaukun haponeritystä vähentävät lääkevalmisteet, ovat erittäin kalliita potilaalle, ja niitä saa kymmenen, kahdentoista, kahdenkymmenenkin kappaleen pakkauksissa ilman reseptiä. Näillä lääkkeillä on myös sivuvaikutuksia, mutta katteet ovat myös kovat ja lääkekauppa käy. Todellakin se neuvo, että jos potuttaa, niin ota pilleri, on huono signaali, ja juuri tämä, että bussin kyljessä seisoo parin metrin korkuisin kirjaimin lääkevalmisteen nimi helsinkiläisten verkkokalvoissa ihan päivittäin, varmasti lisää tätä tabletin ja pillerin syönti-innostusta. Eivätkä ne lääkkeet ole suinkaan, esimerkiksi särkylääkkeet, ilman sivuvaikutuksia. Sitten poksahtaa mahahaava.

Arvoisa puhemies! Tämä on erittäin hyvä hallituksen esitys, ja uskon, että lääkärikunta sinänsä suhtautuu tähän kokonaisuutena positiivisesti, koska, niin kuin täällä on todettu, ihan keskeinen osa on myös hinnan huomioiminen, mitä lääke maksaa, millä tavalla se rasittaa potilasta hinnallaan. Sehän monesti heijastuu myös potilaan hyvinvointiin. Siis tämä on ymmärretty myös lääkäripuolella.

Lääkäreitä informoidaan lääketehtaiden toimesta, se on selvä. Siinä on myös syytä pitää etäisyyttä. Se ei saisi olla kovin läheinen suhde, se on ehkä ollut liiankin läheinen ja on vieläkin osittain, mutta samalla totean sen, että kun julkisuuteen tullaan lääkkeiden kanssa ja lääkkeiden vaikutuksen kanssa, niin aiheutetaan hyvin helposti myöskin hankalia tilanteita. Tällä tarkoitan esimerkiksi naisten estrogeenihoitoja ja niistä kertovaa informaatiota, joka pohjautuu yhdysvaltalaiseen tutkimukseen sen tyyppisillä hormonivalmisteilla, mitä Suomessa ei lainkaan käytetä. Siis epävarmuus potilaiden puolella on hyvin helposti aikaansaatavissa silloin, kun puhutaan lääkkeistä. Nämä asiat ovat tietysti sellaisia, joista pitää pystyä antamaan informaatiota, mutta hyvin perustellusti.

Jokaisessa lääkepakkauksessa on myös sivuvaikutusluettelo, ja itse kukin voi katsoa, että melkeinpä lähes kaikki lääkevalmisteet aiheuttavat ainakin 10—20 erilaista sivuvaikutusta. Jos ne luetellaan ja etenkin jos ne jätetään vain potilaan itsensä luettaviksi, tämä luettelo tekee varmasti enemmän haittaa kuin hyötyä, eli lääkärin pitäisi aina pystyä löytämään aikaa kertoa sivuvaikutuksista.

Kaiken kaikkiaan hallituksen esitys on siis hyvä, että pystytään vaihtamaan halvimpaan tai lähes halvimpaan lääkevalmisteeseen geneeristen ominaisuuksien pysyessä samoina.

Komplikaatioista: Itse en usko, että sellaisia sinänsä syntyy. Yksi asia, joka tulee mieleen, on laktoosi-intoleranssi. On ajoittain aika vaikea löytää sellaista tablettia, jossa ei olisi laktoosia, ja jotkut ihmiset kokevat reagoivansa erittäin vähäisiinkin laktoosimääriin. Se on ehkä eräs tällainen ero, joka saman kemiallisen vaikutuksen omaavien valmisteiden välillä on, siis tabletit poikkeavat toisistaan sen suhteen, onko niiden kuorikerroksissa laktoosia vai ei.

Suomi on todella Euroopan kärkimaita siinä, mitä potilaille itselleen lääkkeet maksavat, ja tämä sijoitus on varsin huono. Me olemme toiseksi kallein maa. Tässä mielessä on siis tärkeätä, että pystytään kaikin keinoin pyrkimään halventamaan lääkkeiden hintaa potilaalle.

Vielä tästä esityksestä: Lääkärin oikeudet on suojattu aika tarkoin, siis se, että vaihto on vapaaehtoista, samoin potilaan oikeudet myöskin saada vaikka kalliimpaakin lääkettä, jos hän jostakin syystä haluaa sitä. Patentointiajan pidentäminen johtaisi kyllä rinnakkaisvalmisteiden markkinoilletulon hidastumiseen, ja sehän on tietysti selvää, että kaikki yritetään aina maksattaa potilailla tai maksatetaankin potilailla. Uusien molekyylien, siis uusien lääkkeiden, valmistus on aina kalliimpaa ja kalliimpaa. Tämä on todettu monia kertoja.

Lääkäreiden informointi siitä, tapahtuuko apteekissa lääkkeen vaihto vai, olisi varmasti paikallaan. Tällaisen toivomuksen haluaisin kohdentaa sosiaali- ja terveysvaliokunnalle, että tähän asiaan ehkä sitten kiinnitettäisiin huomiota, miten mahdollisimman joustavalla tavalla ja mahdollisimman pikaisesti apteekki voisi informoida lääkäriä siitä, onko valmiste muutettu. Sillä voisi olla myöskin ikään kuin kehittävääkin vaikutusta lääkärin työskentelyyn siten, että hän voisi omaakin toimintaansa ehkä aina paremmin miettiä siihen suuntaan, että jo valmiiksi vaivautuisi, voi ehkä sanoa, etsimään halvemman lääkkeen reseptiin.

Lopuksi, puhemies: Lääketeollisuus on erittäin kannattavaa, se on eräs kaikkein kannattavimmista teollisuudenaloista. Ei tarvitse olla mikään Pfizer, joka valmistaa Viagraa, myöskin monet muut valmisteet ovat lyöneet itsensä maailmanmarkkinoilla lävitse ja aiheuttaneet suuria tuloja osakkeenomistajille. Tässä nyt ollaan lopultakin tilanteessa, että maailmassa on satoja miljoonia ihmisiä, jotka tarvitsevat lääkkeitä, ja niitä valmistetaan tiettyä voittoa vastaan, mutta kaiken kaikkiaan meidän huolemme on tietysti se, että potilaat ja asiakkaat, kansalaiset, saisivat mahdollisimman edullisesti heille välttämättömät lääkkeet ja turhien lääkkeiden, niitäkin on, käyttö olisi varsin vähäistä.

Katri  Komi  /kesk:

Arvoisa rouva puhemies! Ed. Tiusasen puheenvuoroon lääkkeiden niin sanotusta turhasta käytöstä ei voi todeta ihmisille muuta kuin että muistakaa syödä, nukkua ja liikkua sopivasti. Sillä pärjää jo hyvin pitkälle.

Ministeriltä kysyisin: Kun laki geneerisestä substituutiosta on tullut voimaan muissa maissa, millä tavalla apteekin neuvontavelvollisuuden ja opastuksen lisäys on otettu vastaan siellä?

Muutamia ranskalaisia viivoja, kun olen tästä myös keskustellut aikaisemmin:

Tosiaankin muutoksia on ilmeisesti lakiin saatu tähän versioon aikaiseksi. On hyvä, että on hintarajat, ettei ole mikään ehdoton vaatimus siitä halvimmasta lääkkeestä. Samaten vaihtoehtoisen lääkkeen saatavuuden kohdassa on myös parannusta. On hyvä, että "lääke, joka on yleisesti saatavilla", on se muotoilu ja se, jos sitä ei tukusta saa, ei vaikuta siihen.

Sitten vuosineljänneksittäin tuleva halvimman hinnan määrittely on, totta kai, paljon parempi kuin kuukausittain tuleva, mutta miten on, riittäisikö esimerkiksi puolivuosittain tuleva tarkistus? Onko se liian harvoin? Miten on päädytty tähän neljännesvuosittaiseen?

Tosiaankin, kaikki kokonaiskustannukset kontra hyödyt pitäisi katsoa aika tarkkaan, kun tällaista lähdetään tekemään. Tässäkin on näitä ilmauksia "saa kieltää", "saa estää sen vaihtamisen" jne. Ei saisi tulla sitä tilannetta, että paikataan vähän peittoa toisesta päästä, kun toisesta päästä leikataan. Joka tapauksessa tietysti se, että esimerkiksi lääkäri saa kieltää lääkkeen vaihdon esimerkiksi sivuvaikutussyistä tai jostain muusta syystä, minkä katsoo tarpeelliseksi, on sinänsä tietysti aivan hyvä.

Uskoisinkin, että tämän tyyppinen laki jollakin tavalla ehkäisee niitä epäilyjä, mitä tavallisella kansalaisella on juuri niin sanotusta lahjonnasta lääkefirmojen taholta, jota ihmiset kokevat lääkäreiden suuntaan kohdistuvan.

Varmaan vielä jotakin parannettavaa valiokuntaankin jää, mutta tässä joitakin kommentteja.

Sosiaali- ja terveysministeri  Maija  Perho

Arvoisa puhemies! Meillä on erityisen huolella perehdytty Tanskan käytäntöön ja siihen historiaan, miten se on mennyt eteenpäin. Alussa lääkärikunta vastusti, myös apteekkilaitos suhtautui nihkeästi, mutta kun aikaa on kulunut, niin aika hiljan tehdyn seurantaselvityksen mukaan suhtautuminen on vaihtunut voittopuolisesti myönteiseksi. Ennen kaikkea lääkkeiden käyttäjät yli 90-prosenttisesti ovat tämän järjestelmän kannalla.

Totta kai ylimenovaihe edellyttää lisätyötä, mutta periaatteessa apteekeilla on jo nyt pitänyt olla aivan nämä samat valmiudet, koska mahdollisuus tähän geneeriseen määräämiseen on ollut, vaikka sitä on käytetty varsin vähän.

Tämä vuosineljänneksittäin tapahtuva hintojen tarkistus: Katsottiin, että se kohtuudella toimii ajatellen lääketukkukauppaa ja varastointia. Varmasti tässä muodostuu pikkuhiljaa kokonaisnäkemys tai ihan käytännön kokemus siitä, miten tämä toimii.

Sitten arvioiduista säästöistä: Tämä 15 miljoonaa euroa on arvioitu varsin alakanttiin. Mikäli tätä käytettäisiin kaikkien rinnakkaislääkevalmisteiden kohdalla, joita on olemassa, ja lääkärit kieltäisivät sen vain ehdottomasti niillä perusteilla, jotka lakiin on kirjattu, maksimaalinen säästö voisi olla kolminkertainen.

Missä määrin sitten apteekit joutuvat esimerkiksi tietojärjestelmiään trimmaamaan tai mikä todellinen lisähenkilöstön palkkaamistarve on? Luulen, että palkkaamistarve on nimenomaan tässä ylimenokauden aikana. Tavallaan voi sanoa, että ehkä valitettavastikin mahdollisuus tähän lisähenkilökunnan palkkaukseen on rajallinen, koska meillä on farmaseuttipula, johon täytyy sitten aivan erikseen paneutua.

Esa Lahtela /sd:

Arvoisa rouva puhemies! Tässä on edellä käyty hyötykohtia läpi. Tässä on montakin hyötyjää, eli ensinnäkin asiakas voi hyötyä, jos haluaa. Sitten Kela tietysti hyötyy ja sitä kautta koko yhteiskunta. Sitten on lisäksi otettu huomioon vielä asiakkaan mahdollisuus, jotta hänellä on valinnanvapaus tässä.

Mutta tätä lukiessa ja kuunnellessa, mitä tämä pitää sisällään, tulee vain mieleen, jotta kun meillä eletään kuitenkin tietotekniikan aikaa, niin luulisi nyt olevan mahdollista, että myös lääkäreillä, kun kuitenkin enimmäkseen ne reseptit tehdään tietokoneella, olisi samanlainen lista, jotta ei tarvitsisi turhaan kirjoittaa reseptiä, jossa on sen kalliimman lääkkeen nimi. Tehtäisiin näin suoraan, kun tiedetään nämä säännökset, jotta tämä on näin, ja aina olisi se edullisempi vaihtoehto.

Sitten mietin semmoisia henkimaailman juttuja, mitä tämä voi aiheuttaa. Voihan tästä tietysti tulla sillä tavalla myös joitakin mutujuttuja, eli jotkut ihmiset voivat kokea, että se kalliimpi lääke on ehdottomasti tehokkaampi. No, heillä on tietysti sitten varaa maksaa vähän enemmän, mutta se maksaa myös yhteiskunnalle enemmän. En usko, että ihan kokonaan voidaan välttää sitäkään, että jotkut voivat maksaa enemmän lääkkeestä, vaikka sillä olisi sama vaikutus. Sen takia minä näen, että apteekkihenkilökunnalla, niin kuin tässä onkin velvoite, pitäisi olla aika hyvä henki siinä hommassa ja kehotus ja asiakaspalveluhenki, että kuvataan, mitä vaikutteita näillä rinnakkaislääkkeillä on ja onko joku parempi vaikutus sillä kalliimmalla lääkkeellä ehdottomasti, että se asiakas saa oikean tiedon ja voi valita vapaasti, kumman hän ottaa.

Sosiaali- ja terveysministeri  Maija  Perho

Arvoisa puhemies! Tiedonsaanti on hyvin tärkeä asia eli kysymys siitä, milloin lääkäreillä on käytössään esimerkiksi tietokoneeltaan ajantasatieto siitä, mitä rinnakkaislääkkeitä tietyllä alkuperäislääkkeellä on, mitä ne maksavat. Tähän varmasti päästään. Millä aikataululla, sitä en uskalla tarkkaan veikata. Tämä liittyy tämmöiseen sähköiseen reseptiin, josta meillä on nyt lähdössä kolme pilottikokeilua, Turussa, HUS-piirin alueella ja Kymessä. Näiden kautta uskon, että saamme kehitettyä mallin, joka sitten palvelee lääkäriä lääkkeenmääräämistilanteessa.

Rinnakkaisvalmisteesta vielä kerran totean sen, että Lääkelaitos ei hyväksy vaihtokelpoisten lääkkeiden listalle muita kuin sellaiset lääkkeet, joiden teho ja turvallisuus on saman arvoinen kuin sen alkuperäisen lääkkeen.

Liisa Hyssälä /kesk:

Arvoisa rouva puhemies! Aluksi haluan ilmoittaa, että tuen hinnaltaan edullisten lääkkeiden eli geneeristen valmisteiden käytön edistämistä, mutta näen, että tässä lakiesityksessä on kuitenkin muutamia ongelmakohtia, jotka varmasti valiokuntatyöskentelyssä on syytä huomioida.

Rinnakkaislääkeasian valmistelun osalta on syytä todeta, että tämähän sisältää hyvin suuren elinkeinopoliittisen linjauksen. Ainakin ne viestit, joita allekirjoittaneelle on tullut, ovat olleet sen suuntaisia, että tätä olisi valmisteltu aika pitkään pimennossa ja sitten hyvinkin myöhäisessä vaiheessa kuultu eri osapuolia.

Geneerinen substituutio on eurooppalainen megatrendi, ja on hyvä, että se on täällä meilläkin nyt käsittelyssä ja että sitä saadaan varmasti tämän käsittelyn jälkeen edistettyä. Ongelmana on kuitenkin se, että kun apteekki suorittaa vaihdon halvempaan rinnakkaislääkkeeseen, sitä ei tarvitse tämän lakiesityksen mukaan ilmoittaa lääkkeen määrääjälle eli lääkärille. Vaihdetun lääkkeen nimi vain merkittäisiin reseptiin, ei potilasasiakirjoihin.

Tässä on ongelmia mielestäni lääkärin hoitovastuun, potilasturvallisuuden ja potilaan oikeusturvan sekä lääkevahinkojen kannalta. Potilaan oikeusturvanäkökohdat edellyttävät, että potilasasiakirjan tiedot ovat oikeat. Muutoin mahdollista lääkevahinkoa tai haittavaikutusta ei ole mahdollista yksilöidä. Lääkevalmisteen vaihtaminen toiseen on hoidon kannalta niin merkittävä muutos, että siitä pitäisi seurata yhteydenotto lääkettä määränneeseen lääkäriin, jos se käytännössä olisi järjestettävissä kohtuullisesti. Ruotsissa ja Norjassa lääkärille pitää ilmoittaa ja myös potilasasiakirjoihin tulee merkintä. Lisäksi esityksen mukaan reseptissä olevat vaihtoa koskevat tiedot säilyvät vain 5 vuotta, kun taas lääkevahinkovakuutuksen mukainen vanhentumisaika on 15 vuotta.

Miten sitten vaihto saattaa vaikuttaa potilaan lääkehoitoon? Lääkevalmiste voi vaihtua uuteen joka kerta, kun potilas tulee hakemaan lääkettä apteekista eli vähintään neljä kertaa, mutta maksimissaan, mikä olisi pahinta, se vaihtuisi 12 kertaa vuodessa. Esimerkiksi vanhuksilla tämä voi aiheuttaa ongelmia, kun tutun näköinen lääke vaihtuukin erinäköiseksi joka kerta ja voi aiheuttaa epävarmuutta ja vaikuttaa osaltaan siihen, kuinka henkilö ottaa lääkkeitään. Saattaa tulla ylimääräisiä yhteydenottoja lääkäriin lääkityksen oikeellisuuden varmistamiseksi, mikä sinänsä on ihan oikein.

Geneeristä substituutiota käyttävissä maissa tehdyissä tutkimuksissa ei ole systemaattisesti seurattu näitä haittavaikutuksia eikä yli- tai aliannostusten vuoksi sairaalaan joutumista. Tämän takia ei ehkä voikaan sanoa, että vaihto sujuisi aina ongelmitta, kun ihan tällaista tutkimustulosta ei ainakaan tietääkseni ole. Lääkitysvirheet saattavat tietenkin myös näissä oloissa lisääntyä, jos kysymyksessä ovat muistihäiriöiset tai mielenterveyspotilaat. Näin ollen olisikin hyvä, jos ainakin näissä tapauksissa vaihto tehtäisiin vain kerran. Eräiden tahojen mukaan silläkin saavutetaan samat säästöt, mutta lääketurvallisuus otetaan paremmin huomioon.

Arvoisa puhemies! Sosiaali- ja terveysministeriö on arvioinut säästöjä tulevan ensi vuonna 15 miljoonaa euroa. Kaikki tahot eivät pidä näitä todellisina säästöinä, sillä kustannusten puolelle ei esityksessä ole laskettu mitään muuta kuin apteekin it-ohjelmien muutoksista aiheutuvat kustannukset. On vain todettu, että lääkkeiden vaihto lisää jonkin verran apteekkien työtä ja asiakkaiden neuvontaan kuluvaa aikaa. Samoin lääkkeiden määräämisen yhteydessä tapahtuva neuvonta voi viedä lääkäreiden aikaa. On arvioitu myöskin, että ylimääräisestä työstä saattaisi tulla kustannuksia noin 10—40 euroa.

Eri asia sitten ovat myöskin lääkkeiden saatavuusongelmat ja velvoitevarastoinnit. Ainakin kun itse kävin Turussa eräässä apteekissa, niin siellä oli nyt jo, vaikkei tähän ole siirryttykään, lääkkeiden saatavuusongelma aika iso, ja ihmettelinkin tosiaan, että oli pitkä lista apteekin seinällä lääkkeitä, joita ei ollut tukusta saatu. Ei tämä voi enää sitten varmasti sitä paljon vaikeuttaa, mutta näin oli tilanne tällä hetkellä.

Arvoisa puhemies! Toivon, että valiokunta kiinnittää huomiota näihin karikoihin, joita tähän mahdollisesti sisältyy, ja tekee tästä sitten asiantuntijoita kuuntelemalla entistä paremman.

Tarja Kautto /sd:

Arvoisa puhemies! En yhtään ihmettele, minkä takia tämä käytäntö ei ole toiminut tähän asti. Minulla on henkilökohtainen kokemus. Yritin vaihtaa itse määrätyn lääkkeen vastaavaan, ja minulle ilmoitettiin, että ei se käy, että se käy ainoastaan sillä tavalla, että olisin lähtenyt uudestaan lääkäriin hankkimaan lääkäriltä luvan siihen. Sen takia tämä järjestelmä ei ole nykyisin toiminut.

Mutta haluaisin muutamaan seikkaan kiinnittää huomiota.

Useinhan lääkettä vaihdettaessa ei välttämättä pystytä sanomaan sitä, onko potilaalla sietokyky siihen lääkkeeseen. Tuli ideana se, minkä takia ei kehitetä jotain koepakkauksia, jolloin nähtäisiin, toimiiko se lääke, ja sitten voitaisiin määrätä lääke pysyvämmin, jolloin turhien lääkkeiden antamista voitaisiin välttää.

Toinen asia, joka on erityisesti vanhusten kohdalla, jos lääkkeitä joudutaan uusimaan, on lääkkeiden päällekkäisyys. Mielestäni pitäisi kehittää lääkäreiden, hoitajien ja apteekin velvollisuuksia tässä asiassa siinä mielessä, että on useita sellaisia tapauksia, että mummo napsii vanhat ja uudet lääkkeet iloisesti yhtä aikaa, ja mitä siitä muuta seuraa kuin kriisitilanne. Tähän pitäisi kiinnittää huomiota, ja se voisi osaltaan olla estämässä myös lääkkeiden väärinkäyttöä tai sanotaan joutumista vääriin käsiin tämmöisten ihmisten kohdalla.

Sitten omalta kohdaltani haluaisin erityisesti kehottaa korvausjärjestelmän kehittämiseen ja nimenomaan uusien lääkkeiden saamiseen nopeasti korvausjärjestelmän piiriin, samoin kuin lääkejärjestelmän kokonaisuudistukseen, jolloin katsottaisiin myös näitä kokonaiskustannuksia potilaille jnp.

Arvoisa puhemies! Lopuksi haluan todeta sen, että minusta Lääkäriliiton toiminta tässä asiassa on ollut perin paheksuttavaa. Siitä huolimatta toivon, että eduskunnalla on todella rohkeutta viedä tätä asiaa eteenpäin.

Matti Väistö /kesk:

Arvoisa puhemies! Lähtökohdiltaan ja perustavoitteiltaan hallituksen esitys geneerisestä substituutiosta on oikea. Tässäkin keskustelussa on noussut esille kuitenkin valiokuntatyössä selvitettäviä kysymyksiä. Hallituksen esityksen perusteluissahan jo pohditaan myös säätämisjärjestysasiaa, ja mikäli tarpeen, valiokunta voinee pyytää perustuslakivaliokunnan lausunnon, vaikka puhemiesneuvosto ei sitä päätösehdotuksessaan esitäkään.

Keskustelussa on noussut esille vastuukysymys. Se on syytä hyvin selkeästi todeta. Perustahan on Lääkelaitoksen hyväksymä luettelo vaihtokelpoisista lääkkeistä. Farmaseuttista henkilöstöä varmaan askarruttaa kysymys siitä, että jos jotakin kuitenkin ilmenee ja sattuu, kenen on tässä tilanteessa vastuu.

Edelleen, kustannuskysymykset ovat ehkä liian optimistisesti arvioidut apteekkien ja lisähenkilöstön osalta. Valitettava ongelma, johon ministerikin jo kiinnitti huomiota, on pula farmaseuteista tällä hetkellä.

Edelleen, pienten apteekkien kysymys on tullut esille: Millä tavoin ne pystyvät vastaamaan tähän haasteeseen, löytyvätkö tilat, miten ne pystyvät ylläpitämään lääkkeiden saatavuutta, uhkaako tämä syrjäseutujen apteekkien tulevaisuutta? Mielestäni näin ei saa olla, vaan tähän pitää löytää myös toimivat ratkaisut.

Matti  Kangas  /vas:

Arvoisa rouva puhemies! Hallituksen esitys lähtee siitä, että edistetään lääkehoidon kustannustehokkuutta. Se on aivan hyvä. Täällä viime viikolla jo todisteltiin, että terveydenhoitokulut ovat kasvaneet rajusti. Lääkelakia ehdotetaan muutettavaksi siten, että apteekin tulee vaihtaa lääkemääräyksen mukainen valmiste halvimpaan. Lakiesitys täytyy viedä näin läpi. Apteekeissa on mielestäni sellainen ammattitaito, että siellä hyvin voidaan tällainen työ hoitaa. Niinhän on nytkin, että jos apteekissa on jotain pulmaa, sieltähän otetaan yhteyttä lääkkeen määränneeseen lääkäriin. Minulla on omakohtaisia kokemuksiakin siitä.

Mutta ehkä lääkärit ovat käyttäytyneet vähän itsekkäästi näissä asioissa. Eihän siitä ole pitkä aika, kun viime vuonna täällä keskusteltiin lääketehtaitten ja lääkäreitten yhteistyöstä ja matkoista, joita lääkärit suorittavat. Lääkäreillä olisi tässä nyt tuumaamisen paikka. Niin kuin ed. Lahtela totesi, nykytekniikka kyllä on sellainen, että lääkärit pystyvät selaamaan lääkkeet ja hinnat, jotka ovat ihmisille edulliset. Se ei ole kuin tahdosta kiinni.

Mika Lintilä /kesk:

Arvoisa rouva puhemies! Esitys on pääsisällöltään kannatettava ja ymmärrän hyvin sen pääsisällön, mutta se, mistä kannan huolta tässä esityksessä, on nimenomaan maaseudun pienien apteekkien tilanne, niitten mahdollisuudet hoitaa nämä velvoitteet, joita tästä aiheutuu. Velvoite siitä, että pystytään toimittamaan asiakkaille aina kuukauden alun halvin rinnakkaisvalmiste, on kova, kun tiedetään, kuinka pienillä varastoilla pienissä maaseutuapteekeissa pyöritään ja kuitenkin niiden reseptuaarit ovat varsin pieniä. Varastointi tulee tekemään kustannusongelmia, kuten ed. Keränen aikaisemmin hyvin ansiokkaasti toi ilmi. Toivonkin, että valiokunta käsittelyssään kiinnittäisi huomiota siihen, että tämän esityksen jälkeenkin olisi edelleen elämisen edellytykset myös pienillä maaseutujen apteekeilla.