2.1  Takuueläke, kuntoutusraha ja työkyvyttömyyseläkkeen lepäämään jättäminen

Takuueläkkeestä säädetään takuueläkkeestä annetussa laissa (703/2010; takuueläkelaki). Takuueläkkeen tarkoituksena on turvata Suomessa asuvan eläkkeensaajan toimeentuloa maksamalla hänelle valtion varoista eläkettä, jos hänen eläkkeensä eivät muutoin riitä kohtuulliseen toimeentuloon. Takuueläke turvaa Suomessa asuvalle henkilölle vähimmäiseläkkeen, joka on 775,27 euroa kuukaudessa vuonna 2018, jos kaikki hänen eläkkeensä ennen verotusta ovat yhteensä enintään 768,59 euroa kuukaudessa. Takuueläkettä pienentävät kaikki muut eläkkeet Suomesta ja ulkomailta. Ne vähennetään takuueläkkeen täydestä määrästä täysimääräisinä. Takuueläke otettiin käyttöön vuonna 2011. Takuueläkkeen määrää tarkistetaan kansaneläkeindeksin mukaan. Lisäksi takuueläkkeen määrää korotettiin indeksikorotuksesta erillisellä korotuksella viimeksi vuoden 2018 alusta.  

Kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista annetussa laissa (566/2005, jäljempänä kuntoutuslaki) säädetään muun muassa nuoren kuntoutusrahan ja ammatillisessa kuntoutuksessa olevan kuntoutusrahan vähimmäismäärästä. Vähimmäismääriä koskevaa säännöstä sovelletaan, jos kuntoutujalla ei ole oikeutta määrältään suurempaan kuntoutusrahaan kuntoutuslain muiden säännösten nojalla. Nuoren kuntoutusraha ja ammatillisessa kuntoutuksessa olevan kuntoutusraha määräytyvät samalla tavoin kuin muut kuntoutusrahat eli joko työtulojen tai edeltävän etuuden perusteella. Kuntoutusraha on vähimmäismäärän suuruinen, jos kuntoutusrahaa ei edellä mainituilla perusteilla voida määrittää suuremmaksi. Käytännössä nuoren kuntoutusrahan määrä on työtulojen puuttumisen vuoksi aina vähimmäismäärän suuruinen. Kuntoutuslain 67 §:n perusteella 35 §:n mukaan määräytyvä maksussa oleva kuntoutusraha sekä 35 §:ssä tarkoitettu kuntoutusrahan vähimmäismäärä tarkistetaan kalenterivuosittain noudattaen kansaneläkeindeksistä annettua lakia. 

Nuoren kuntoutusrahan ja ammatillisessa kuntoutuksessa olevan kuntoutusrahan vähimmäismäärä korotettiin takuueläkkeen tasolle vuoden 2017 alusta voimaan tulleella lailla (990/2017). Lakimuutoksen tavoitteena oli kannustaa osatyökykyisiä nuoria ja työelämään kiinnittymättömiä osatyökykyisiä aikuisia hakeutumaan ammatilliseen kuntoutukseen työkyvyttömyyseläkkeen sijaan ja tukea heitä ammatilliseen kuntoutumiseen, opiskeluun ja työllistymiseen sekä ehkäistä työkyvyttömyyseläkkeelle siirtymisiä. Lisäksi tavoitteena oli lisätä järjestelmän selkeyttä ja kannustavuutta. Vuonna 2018 kuntoutuslain 35 §:n mukainen nuoren kuntoutusraha ja ammatillisen kuntoutuksen ajalta maksettava kuntoutusraha on 31,02 euroa arkipäivältä.  

Kansaneläkejärjestelmässä on vuodesta 1999 ollut mahdollista jättää työkyvyttömyyseläke lepäämään ansiotulojen ylittäessä ansaintarajan. Vuoden 2010 alusta voimaan tulleella määrä aikaisella lailla työkyvyttömyyseläkkeellä olevien työhön paluun edistämisestä (738/2009; lepäämislaki) työkyvyttömyyseläkkeen lepäämäänjättämismahdollisuus laajennettiin koskemaan myös työeläkelakien mukaisia työkyvyttömyyseläkkeitä sekä kansaneläkelain (568/2007) mukaisia määräaikaisia työkyvyttömyyseläkkeitä. Määräaikainen laki on voimassa vuoden 2020 loppuun. Lepäämislain mukaan työkyvyttömyyseläkkeen maksaminen keskeytetään ja eläke jätetään lepäämään, jos työkyvyttömyyseläkkeen saajan työansiot ylittävät laissa säädetyt ansaintarajat. Lepäävänä olevan työkyvyttömyyseläkkeen maksaminen aloitetaan ilman työkyvyn arviointia uudelleen eläkkeensaajan ilmoitettua eläkelaitokselle työskentelynsä päättymisestä tai työansioidensa vähentymisestä enintään ansaintarajan suuruisiksi. Lakia sovelletaan myös työkyvyttömyyseläkkeenä myönnettyihin takuueläkkeisiin. Työkyvyttömyyseläkkeen ohella ansaittavien työansioiden kiinteä euromääräinen alaraja on tällä hetkellä 737,45 euroa kuukaudessa (vuoden 2018 indeksitasossa). Euromääräistä rajaa sovelletaan myös työuraeläkkeeseen sekä työeläkelakien mukaiseen kuntoutusrahaan. 

Lepäämislaki antaa työkyvyttömyyseläkkeellä oleville henkilöille mahdollisuuden kokeilla töihin palaamista ilman pelkoa työkyvyttömyyseläkkeen lakkauttamisesta. Lisäksi laki luo työkyvyttömyyseläkettä saaville henkilöille edellytykset osallistua jäljellä olevalla työkyvyllään työelämään ja mahdollistaa esimerkiksi satunnaisten ja lyhytaikaisten töiden vastaanottaminen. 

Lepäämislain kiinteä euromääräinen ansaintaraja nostettiin takuueläkkeen tasolle, kun takuueläke otettiin käyttöön vuonna 2011. Tällöin euromääräinen ansaintaraja myös sidottiin indeksiin, jotta raja nousisi vuosittain samalla tavoin kuin takuueläke. Ansaintarajaa ei kuitenkaan ole nostettu samalla, kun takuueläkkeeseen on tehty indeksikorotuksista erillisiä korotuksia, jolloin se on jäänyt takuueläkkeen tasoa alhaisemmaksi. Näin ollen takuueläkettä saavan henkilön tulot voivat työkyvyttömyyseläkkeen lepäämään jättämisen vuoksi alentua takuueläkkeen määrää pienemmiksi työnteon kokeilemisen seurauksena. 

2.2  Sairausvakuutuslain mukaiset päivärahat

2.3  Työpaikkakassat

Työpaikkakassa on vakuutuskassalain (1164/1992) mukainen vakuutuskassa, jonka toimintapiiriin kuuluvat saman työnantajan palveluksessa olevat työntekijät ja jonka toimintapiiriin lisäksi voivat kuulua lisäetuuksien saajina saman työnantajan palveluksesta eläkkeelle siirtyneet työntekijät. Työpaikkakassalla on oikeus Kansaneläkelaitoksen suostumuksella toimia sairausvakuutuslaissa säädettyjen korvauksien ja etuuksien antajana jäsenilleen tai heille ja heidän perheenjäsenilleen lukuun ottamatta vuosilomakustannuskorvausta. 

Työpaikkakassojen toimeenpanemia sairausvakuutuslain mukaisia etuuksia ovat sairaanhoidon korvaukset, lääkekorvaukset sekä päivärahaetuudet eli sairauspäivärahat, vanhempainpäivärahat ja erityishoitoraha. Kassat maksoivat vuonna 2017 sairausvakuutuslain mukaisia yhteensä 88,6 miljoonaa euroa.  

Kansaneläkelaitoksen on suoritettava sairausvakuutusrahaston varoista työpaikkakassan käytettäväksi ennakkoina määrä, jonka kassan arvioidaan tarvitsevan sairausvakuutuslain mukaisten korvauksien ja päivärahaetuuksien suorittamiseen lisättynä sillä hallintokulujen määrällä, mitä Kansaneläkelaitokselle arvioidaan vastaavasti näitä kuluja aiheutuvan. Käytännössä ennakko maksetaan kerran kuukaudessa ja lisäksi tammikuussa ns. maksuvalmiussuoritus. Työpaikkakassan on vuosittain tehtävä etuuksien maksamista varten käytettävikseen Kansaneläkelaitokselta saamistaan varoista tilitys.  

Kansaneläkelaitoksella on oikeus valvoa ja tarkastaa työpaikkakassojen toimintaa siltä osin kuin valvonta ja tarkastukset liittyvät sairausvakuutuslain mukaiseen toimintaan. Kansaneläkelaitoksen tulee esittää kassalle huomautus ja antaa ohjeet epäkohtien poistamiseksi sellaisessa tilanteessa, jossa työpaikkakassan toiminta ei ole erityisesti vakuutettujen edut huomioon ottaen tarkoituksenmukaista. Jos ohjeita ei noudateta, Finanssivalvonta voi Kansaneläkelaitoksen esityksestä kieltää kassalta oikeuden tämän lain mukaisten vakuutusten myöntämiseen ja määrätä ajankohdan, josta lukien kassan tämän lain mukainen toiminta lakkaa.  

Työpaikkakassoilla on käytössään Kansaneläkelaitoksen etuusjärjestelmät ja ohjeistus sekä lisäksi työpaikkakassojen hallinto-ohje. Sääntöjensä mukaiset lisäetuudet kassat käsittelevät omilla järjestelmillään tai manuaalisesti. Työpaikkakassojen käsittelijöillä on rajatut katselu- ja käsittelyoikeudet ja he näkevät Kansaneläkelaitoksen järjestelmistä vain oman kassan sairausvakuutettujen sairausvakuutuslain mukaiset etuudet. Kassat eivät kuulu Kansaneläkelaitoksen keskitetyn maksatuksen piiriin, vaan maksavat etuudet omilla pankkiohjelmillaan. Tämän vuoksi Kansaneläkelaitos luovuttaa sähköisesti tiedot työpaikkakassan ratkaisemista sairaanhoito- ja lääkekorvauksista kassalle itselleen. Työpaikkakassa käyttää luovutettuja tietoja myös sääntöjensä mukaisen lisäetuuden käsittelyyn. Käytännössä kassa maksaa jäsenelleen sairausvakuutuslain mukaisen etuuden ja lisäetuuden samalla kertaa.  

Vuoden 2018 alussa työpaikkakassoja oli yhteensä 57. Kassojen vastuulla olevien sairausvakuutuslain mukaan vakuutettujen määrä on noin 100 000 ja kassojen välillä jäsenmäärän vaihtelu on suurta; 205 ja 14 204 välillä.  

Sairausvakuutuslain 19 luvun 5 §:ssä säädetään Kansaneläkelaitoksen oikeudesta antaa tietoja salassapitosäännösten ja muiden tiedon saantia koskevien rajoitusten estämättä. Kansaneläkelaitos on yhdessä työpaikkakassojen kanssa uudistanut tietojen luovuttamisen tekniikkaa. Tässä yhteydessä on kiinnitetty huomiota siihen, että tietojen luovuttamiselle ei välttämättä ole riittävää perustetta lainsäädännössä. Kansaneläkelaitoksen työpaikkakassoille luovuttamissa tiedoissa on kyse etuuden tai korvauksen myöntämiseksi ja maksamiseksi tarvittavista tiedoista, joita hakijan on sairausvakuutuslain 15 luvun 2 § 1 momentin perusteella annettava Kansaneläkelaitokselle. Sairausvakuutuslain 16 luvun 1 § 1 momentin mukaan työpaikkakassasta on soveltuvin osin voimassa, mitä sairausvakuutuslaissa ja Kansaneläkelaitoksesta annetussa laissa (731/2001) säädetään Kansaneläkelaitoksesta. ”Soveltuvin osin” -ilmaisun perusteella kassan jäsenen olisi annettava ja työpaikkakassalla olisi siten oikeus saada jäseneltään tietoja, joita se tarvitsee etuuden tai korvauksen myöntämiseksi ja maksamiseksi. On kuitenkin tulkinnanvaraista, onko Kansaneläkelaitoksella oikeutta luovuttaa kassan jäsenten tietoja työpaikkakassalle ilman jäsenen nimenomaista suostumusta. Tietojen sujuvalle luovuttamisella on kuitenkin etuuksien toimeenpanon kannalta suuri merkitys. 

Kansaneläkelaitoksen etuustietojärjestelmiä ollaan uudistamassa. Uusi tekniikka mahdollistaa muun muassa etuuskäsittelyn osittaisen automatisaation, sähköisen tiedonsiirron ja rekistereiden hyödyntämisen. Etuustietojärjestelmien uudistamisen lisäksi uudistetaan myös etuuden käsittelyyn tarvittavia tukijärjestelmiä, joista yksi on maksujenhallintajärjestelmä. Päivärahaetuuksien maksatuksen keskittäminen työpaikkakassoilta Kansaneläkelaitokselle yksinkertaistaisi etuuksien maksumenettelyä ja vähentäisi tarvetta työpaikkakassoja varten tehtäviin tietojärjestelmien räätälöintiin. Työpaikkakassoista valtaosa on kannattanut päivärahaetuuksien maksatuksen siirtämistä Kansaneläkelaitokselle. Työpaikkakassat ovat muun muassa katsoneet, että muutoksen johdosta etuuksien käsittelyprosessi yksinkertaistuisi ja sujuvoittaisi kassan työtä. Myös asiakkaiden etu toteutuisi automaatioratkaisujen mahdollistamien lyhyempien käsittelyaikojen myötä. 

2.4  Lääkekorvaukset

Suomessa lääkekorvaukset ovat osa lakisääteistä sairausvakuutusta. Sairausvakuutuksen lääkekorvausjärjestelmän keskeinen tavoite on antaa potilaalle taloudellista turvaa sairauden sattuessa. Lääkekorvausjärjestelmän tehtävänä on turvata Suomen sosiaaliturvaan kuuluville henkilöille sairauden hoidossa tarpeelliset avohoidon lääkkeet kohtuullisin kustannuksin. Lääkekorvausjärjestelmän kautta määritetään myös yhteiskunnan rahoitusosuus tarpeelliseksi katsotun lääkehoidon kustannuksista.  

Sairausvakuutuslain nojalla voi saada korvausta lääkärin ja hammaslääkärin sekä rajattuun tai määräaikaiseen lääkkeenmääräämiseen oikeutetun sairaanhoitajan sairauden hoitoon määräämän lääkkeen kustannuksista. Korvausta voi saada sellaisesta lääkemääräyksellä määrätystä lääkkeestä, joka on tarkoitettu joko sisäisesti tai ulkoisesti käytettynä parantamaan tai helpottamaan sairautta tai sen oireita. Oikeus korvaukseen on vain tarpeellisista sairaanhoidon kustannuksista. Tarpeellisena pidetään yleisesti hyväksytyn, hyvän hoitokäytännön mukaista hoitoa.  

Lääkevalmisteen korvaamisen edellytys on, että lääkevalmisteelle on hyväksytty lääkkeiden hintalautakunnassa korvattavuus ja korvauksen perusteena oleva tukkuhinta. Korvattavuus voidaan vahvistaa enintään myyntilupaviranomaisen lääkevalmisteelle vahvistaman valmisteyhteenvedon ja siinä hyväksyttyjen käyttöaiheiden mukaisessa laajuudessa. Edellä sanottu koskee soveltuvin osin myös kliinisiä ravintovalmisteita sekä perusvoiteita. Korvattavia lääkkeitä ovat myös lääkemääräyksellä määrätyt lääketieteellisin perustein välttämättömät itsehoitolääkkeet, joiden korvattavuus on voimassa. Vakuutetulla on oikeus korvaukseen myös sellaisesta korvattavasta, vaihtokelpoisesta valmisteesta, johon hänelle määrätty lääkevalmiste on apteekissa vaihdettu.  

Sairausvakuutuslain mukaista korvausta maksetaan vasta, kun vakuutetun alkuomavastuu on täyttynyt. Alkuomavastuu on 50 euroa kalenterivuodessa. Alkuomavastuu ei koske lapsia. Alkuomavastuuta sovelletaan sen vuoden alusta, jolloin henkilö täyttää 19 vuotta.  

Lääkekorvauksia maksetaan kolmessa korvausluokassa. Lääkkeet voivat olla perus- tai erityiskorvattavia ja korvauksena maksetaan kiinteä prosenttiosuus korvauksen perusteena olevasta lääkekustannuksesta. Peruskorvauksen määrä on 40 prosenttia peruskorvattavaksi hyväksyttyjen lääkkeiden, kliinisten ravintovalmisteiden sekä perusvoiteiden kustannuksista. Alempi erityiskorvaus on 65 prosenttia alemman erityiskorvausluokan lääkkeiden sekä kliinisten ravintovalmisteiden kustannuksista ja ylempi erityiskorvaus 100 prosenttia lääkekohtaisen 4,50 euron omavastuun ylittävältä osalta ylemmän erityiskorvausluokan lääkkeiden kustannuksista. Alemman erityiskorvausluokan lääkkeiltä edellytetään, että kysymyksessä on vaikean ja pitkäaikaisen sairauden hoidossa tarvittava välttämätön lääke. Ylemmän erityiskorvausluokan lääkkeeltä edellytetään, että kysymyksessä on vaikean ja pitkäaikaisen sairauden hoidossa tarvittava, vaikutustavaltaan korvaava tai korjaava välttämätön lääke.  

Erityiskorvaukseen oikeuttavista sairauksista säädetään valtioneuvoston asetuksella lääketieteellisin perustein vaikeiksi ja pitkäaikaisiksi arvioitavista sairauksista, joiden lääkehoidon kustannuksista sairausvakuutuslain 5 luvun 5 §:n 2 momentin perusteella korvataan 65 tai 100 prosenttia (25/2013). Sairauksista, joiden hoidossa tarvittava kliininen ravintovalmiste oikeuttaa sairausvakuutuslain mukaiseen korvaukseen, säädetään valtioneuvoston asetuksella kliinisten ravintovalmisteiden kustannusten korvaamisesta (27/2013). Kansaneläkelaitos päättää tarvittavista selvityksistä ja niistä lääketieteellisistä edellytyksistä, joiden tulee täyttyä, jotta lääkkeiden erityiskorvaaminen ja kliinisten ravintovalmisteiden korvaaminen on vakuutetulle lääketieteellisesti perusteltua. Saadakseen lääkkeen erityiskorvattuna vakuutetun on osoitettava sairaus ja lääkehoidon tarve lääkärinlausunnolla tai joissakin tapauksissa muulla riittävällä selvityksellä. Erityiskorvausoikeuden vakuutetulle myöntää Kansaneläkelaitos.  

Sairausvakuutuslain mukainen korvaus maksetaan samalla kertaa ostetusta enintään kolmen kuukauden hoitoaikaa vastaavasta lääkemäärästä, ellei erityisestä syystä muuta johdu. Lääkekohtainen omavastuu peritään samalla kertaa ostetusta enintään kolmen kuukauden hoitoaikaa vastaavasta valmistemäärästä. Jos lääkemäärä on lääketieteellisistä tai hoidollisista syistä tai lääkevalmisteen farmaseuttisten ominaisuuksien johdosta ostettava useana toimituseränä taikka jos kyse on annosjaellusta lääkkeestä, lääkekohtainen omavastuu voidaan periä poikkeuksellisesti jokaiselta alkavalta hoitoviikolta. Poikkeavan lääkekohtaisen omavastuun perimisen edellytyksistä säädetään valtioneuvoston asetuksella (337/2015). 

Lääkkeen, kliinisen ravintovalmisteen sekä perusvoiteen hankkimisesta vakuutetulle aiheutuneiden kustannusten korvauksen perusteena on enintään valmisteelle vahvistettu kohtuullinen tukkuhinta, johon on lisätty enintään lääketaksan mukainen apteekin toimitusmaksun sisältävä myyntikate ja arvonlisävero. Jos valmiste sisältyy viitehintaryhmään, korvauksen perusteena on enintään viitehintaryhmälle vahvistettu viitehinta, johon on lisätty apteekin arvonlisäverollinen toimitusmaksu. Vakuutettu maksaa viitehinnan ylittävän osan kokonaan itse, jos ostetun lääkkeen hinta on viitehintaa kalliimpi ja potilas on kieltänyt lääkkeen vaihdon halvempaan vastaavaan valmisteeseen. Viitehinnan ylittävä osuus ei myöskään kerrytä vuosiomavastuuta. Jos vakuutettua hoitava lääkäri on kieltänyt lääkkeen vaihdon lääketieteellisin tai hoidollisin perustein, vakuutettu saa korvauksen ostetun lääkkeen hinnasta, vaikka se olisi viitehintaa korkeampi. 

Kohtuullisella tukkuhinnalla tarkoitetaan enimmäishintaa, jolla valmistetta saadaan myydä apteekeille. Lääkkeiden hintalautakunta vahvistaa kohtuullisen tukkuhinnan myyntiluvan haltijan hakemuksesta. Tukkuhinnan kohtuullisuutta koskevan arvioinnin kriteereistä säädetään sairausvakuutuslaissa. Kriteerit koskevat kaikkia korvattavia valmisteita, ja arviointi perustuu näihin yhdenmukaisiin kriteereihin riippumatta esimerkiksi lääkkeen käyttötarkoituksesta. Kohtuullinen tukkuhinta ja korvattavuus vahvistetaan aina erikseen kullekin pakkauskoolle, vahvuudelle ja lääkemuodolle. Lääkevalmisteelle ehdotetun, korvausperusteeksi hyväksyttävän tukkuhinnan kohtuullisuutta arvioitaessa otetaan sairausvakuutuslain mukaan huomioon saman sairauden hoidossa käytettävien vastaavien lääkevalmisteiden hinnat Suomessa, lääkevalmisteen hinnat muissa Euroopan talousalueen maissa, lääkevalmisteen käytöstä aiheutuvat hoitokustannukset ja käytöllä saavutettavat hyödyt potilaan sekä terveyden- ja sosiaalihuollon kokonaiskustannusten kannalta, käytettävissä olevista muista hoitovaihtoehdoista aiheutuvat hyödyt ja kustannukset sekä korvauksiin käytettävissä olevat varat. Lisäksi voidaan ottaa huomioon lääkevalmisteen valmistus-, tutkimus- ja tuotekehityskustannukset, jos kustannuksista on esitetty riittävän yksilöityjä, vertailukelpoisia ja luotettavia lääkevalmistekohtaisia tietoja. 

Vakuutetun itse maksama osuus korvausjärjestelmään kuuluvista lääkkeistä kerryttää vuosiomavastuuta eli lääkekattoa. Vuosiomavastuun taso on sidottu elinkustannusindeksiin siten, että sitä muutetaan samanaikaisesti ja samassa suhteessa kuin kansaneläkkeitä muutetaan kansaneläkeindeksistä annetun lain mukaisesti. Vuonna 2018 vuosiomavastuu on 605,18 euroa. Vuosiomavastuun ylittäviä kustannuksia korvataan lisäkorvauksella. Vuosiomavastuun ylityttyä vakuutettu maksaa 2,50 euron lääkekohtaisen omavastuun lisäkorvattavista lääkkeistään.  

Lääkekorvauksia maksettiin vuonna 2017 lähes 3 miljoonalle vakuutetulle. Vakuutettujen osuus korvattujen lääkkeiden kustannuksista oli 764 miljoonaa euroa. 

Omavastuuosuudella tarkoitetaan vakuutetun maksamaa osuutta lääkkeen hinnasta. Vakuutetun omavastuuosuuden suuruuteen vaikuttaa se, onko valmiste korvattava, mihin korvausluokkaan valmiste kuuluu, onko vakuutetulle myönnetty erityiskorvaukseen oikeuttava korvausoikeus sekä kuuluuko valmiste viitehintajärjestelmään. Omavastuuosuuden suuruuteen vaikuttaa myös se, onko vakuutetun vuotuinen omavastuuosuus ylittynyt ja onko hänellä oikeus lisäkorvaukseen. Omavastuuosuuksien tavoitteena on paitsi jakaa lääkekustannuksia yhteiskunnan ja lääkkeen käyttäjän välillä, myös ohjata tekemään vain tarpeellisia lääkehankintoja, lisätä vakuutetun motivaatiota hankitun lääkkeen käyttöön ja vähentää kotiin kertyviä tarpeettomia lääkkeitä. Omavastuun tulee kuitenkin olla kohtuullinen, jotta taataan vakuutetulle oikeus tarpeelliseen lääkehoitoon. Lääkekorvausjärjestelmän tavoite on, ettei lääkkeen korkea hinta estäisi potilasta hankkimasta tarpeellista lääkehoitoa. Kansainvälisesti vertailtuna Suomessa vakuutettujen maksuosuus lääkekustannuksista on ollut keskimääräistä korkeampi. 

Erityisesti pienituloisilla ja paljon lääkkeitä käyttävillä voi olla vaikeuksia saada hankituksi lääkkeitä ennen vuosiomavastuun täyttymistä. Erityisesti kalliimpien lääkkeiden kohdalla lääkekatto saattaa ylittyä jo vuoden ensimmäisessä lääkeostossa, jolloin potilaan on maksettava vuosiomavastuu 605,13 euroa yhdellä kertaa. Tilastojen mukaan vuonna 2017 lisäkorvauksia omavastuuosuuden ylityksen jälkeen maksettiin noin 239 000 henkilölle. Hallituksen julkisen talouden suunnitelmassa vuosille 2018—2021 linjaaman vuosia 2017—2019 koskevan kansaneläkeindeksin jäädytyksen seurauksena lääkekatto pysyisi 605,13 euron tasossa myös vuonna 2019. Lääkkeiden vuosiomavastuun alentaminen vähentäisi paljon lääkkeitä käyttävien omavastuuta lääkekustannuksista. 

2.5  Sairaanhoitokorvaukset julkisissa tiloissa

Sairausvakuutuslain vuoden 2018 loppuun saakka väliaikaisesti muutetun 2 luvun 3 §:n 1 momentin 3 kohdan perusteella sairausvakuutuksesta ei korvata sairaanhoidon kustannuksia, kun yksityisen terveydenhuollon palvelut on järjestetty kunnallisen sosiaali- ja terveydenhuollon tiloissa. Korvausta ei makseta, jos yksityisen palvelujen tuottajan käyttöön on annettu tai vuokrattu kunnallisen sosiaali- ja terveydenhuollon tiloja eli tiloja, jotka ovat kunnallisen sosiaali- ja terveydenhuollon omistuksessa tai sen hallinnassa. Lainkohdan tarkoituksena on pitää julkisen terveydenhuollon ja sairausvakuutuksesta korvattavan yksityisen terveydenhuollon keskinäiset suhteet selkeinä sääntelyn, työnjaon ja rahoituksen kannalta.  

Julkisissa tiloissa annetun yksityisen terveydenhuollon korvaaminen on tällä hetkellä mahdollistettu väliaikaisella lainmuutoksella, joka oli ensin voimassa vuoden 2011 maaliskuun alusta vuoden 2015 huhtikuun loppuun. Lain voimassaoloaikaa on jatkettu kahdella lainmuutoksella vuoden 2018 loppuun saakka. Väliaikainen lainmuutos perustuu alun perin pääministeri Matti Vanhasen hallituksen hallitusohjelmakirjaukseen, jonka mukaan julkisten tilojen käyttöä tehostetaan tämän vaikuttamatta asiakkaan saamaan sairaanhoitokorvaukseen. Väliaikaisen lainmuutoksen tavoitteena oli mahdollistaa sairausvakuutuslain mukaisten korvausten maksaminen yksityisen sairaanhoidon kustannuksista riippumatta siitä, missä hoito on annettu. Uudistuksen arvioitiin tehostavan tilojen käyttöä ja tarjoavan yksityisille terveydenhuoltopalvelujen antajille toimintamahdollisuuksia myös niillä paikkakunnilla, joissa yksityisiä, terveydenhuollon käyttöön soveltuvia tiloja on heikosti saatavilla. Samalla uudistuksen arvioitiin lisäävän palveluiden saatavuutta ja potilaan valinnanmahdollisuuksia. Toisaalta uudistuksen vaikutusten terveydenhuollon palveluiden tarjontaan arvioitiin olevan ainakin alkuvaiheessa vähäinen. Samalla kannettiin huolta uudistuksen vaikutuksista julkisen ja yksityisen terveydenhuollon väliseen rajanvetoon.  

Väliaikaisen lainmuutoksen mukaan kunnallisen sosiaali- ja terveydenhuollon tiloissa järjestetyn yksityisen terveydenhuollon palvelujen kustannusten korvaaminen edellyttää, että tilojen vuokranantaja on ilmoittanut Kansaneläkelaitokselle vuokraussopimuksen tehneen palvelujen tuottajan yksilöintitiedot sekä toimipaikkaa ja vuokrasopimuksen kestoa koskevat tiedot. Tilojen vuokranantajan on huolehdittava siitä, että tilojen vuokraaminen ei vaaranna kunnallisen sosiaali- ja terveydenhuollon lakisääteistä toimintaa. Jos yksityisen terveydenhuollon palvelujen tuottajana on osakeyhtiö, jonka enemmistöomistajana on yksi tai useampi kunta tai kuntayhtymä, kustannusten korvaaminen edellyttää lisäksi sitä, että muun kuin kunnan tai kuntayhtymän omistusosuus on yhteensä vähintään 25 prosenttia yhtiön osakepääomasta. Muun kuin kunnan tai kuntayhtymän omistusosuutta ei kuitenkaan edellytetä tilanteissa, joissa toiminta on yhtiöitetty kuntalaissa säädetyn yhtiöittämisvelvollisuuden täyttämiseksi.  

Julkisissa tiloissa annetun yksityisen terveydenhuollon korvaaminen toteutettiin väliaikaisella lakimuutoksella, koska ei pystytty arvioimaan millaisiin toiminnallisiin muutoksiin kunnissa tai kuntayhtymissä lainmuutoksen johdosta ryhdyttäisiin. Myöskään vaikutuksia yksityisten palveluntarjoajien toimintaedellytyksiin tai palvelumarkkinoiden kehitykseen ei kyetty arvioimaan. Lisäksi avoimena kysymyksenä oli terveydenhuollon julkisen rahoituksen uudistaminen. Eduskunnan sosiaali- ja terveysvaliokunta edellytti, että väliaikaiseen lainsäädäntöön liitettäisiin seuranta- ja arviointitutkimus, jotta kokeilun vaikutukset pystytään kattavasti selvittämään ja saatuja kokemuksia hyödyntämään tulevissa uudistuksissa. Valiokunta piti tärkeänä, että seurannan perusteella arvioidaan lainmuutoksen vaikutuksia potilaiden asemaan, kunnallisiin palveluihin ja yksityisten toimijoiden kilpailuasemaan.  

Vuosina 2016 ja 2017 julkisissa tiloissa toimi Kansaneläkelaitoksen tilastojen perusteella 43 yksityistä palveluntuottajaa ja 48 itsenäistä ammatinharjoittajaa. Vuonna 2017 julkisissa tiloissa annetusta hoidosta maksettiin korvauksia noin 4800 vakuutetulle yhteensä vajaa 126 000 euroa. Eniten korvauksia maksettiin lääkärinpalkkioista. Julkisissa tiloissa on siten annettu yksityisiä terveydenhuoltopalveluja suhteellisen vähäinen määrä. 

Väliaikaista lakimuutosta on jatkettu vuoden 2018 loppuun saakka sosiaali- ja terveydenhuollon monikanavaisen rahoituksen purkamisen vaihtoehdoista ja vaikutuksista käynnissä olleen selvitystyön keskeneräisyyden vuoksi. Eduskunnan käsiteltävänä ovat maakuntalaki ja lait sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä ja asiakkaan valinnanvapaudesta sosiaali- ja terveydenhuollossa. Hallituksen linjauksen mukaisesti sosiaali- ja terveydenhuollon monikanavaista rahoitusta yksinkertaistetaan sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisuudistuksen yhteydessä. Yksityisen sairaanhoidon korvaukset päättyvät hallituksen linjauksen mukaan siinä vaiheessa, kun valinnanvapausjärjestelmän suoran valinnan palveluita antavat sosiaali- ja terveyskeskukset ovat saaneet toimintansa täyteen mittakaavaan. Hallituksen sosiaali- ja terveysvaliokunnalle 19.6.2018 toimittamassa vastineessa sosiaali- ja terveysministeriö ehdottaa, että suoran valinnan palveluita koskeva sääntely toimeenpantaisiin kokonaisuudessaan 1.1.2022. Maakunnilla olisi kuitenkin mahdollista hakea lupaa varhaisempaan aloitukseen tai määräajan pidennystä enintään 1.1.2023 asti. Näin ollen suoran valinnan palvelut toimisivat maanlaajuisesti täydessä mittakaavassa viimeistään vuoden 2023 alusta. Julkisissa tiloissa annetun yksityisen terveydenhuollon kustannuksista olisi tarkoituksenmukaista maksaa sairaanhoitokorvauksia siihen asti, kunnes yksityisen hoidon sairaanhoitokorvaukset lakkautetaan, joten väliaikaisena voimassa ollutta sääntelyä tulisi jatkaa vuoden 2022 loppuun saakka.  

Sairausvakuutuksesta korvattavat taksimatkat 

Sairausvakuutuslain 4 luvun 7 a §:ssä on säädetty sairausvakuutuksesta korvattavan taksimatkan enimmäishinnasta. Sen mukaan sairausvakuutuksesta korvattavasta taksimatkasta vakuutetulta perittävästä enimmäishinnasta säädetään valtioneuvoston asetuksella. Kuljetuspalvelujen tuottajat, jotka ajavat Kansaneläkelaitoksen kanssa sopimuksen suorakorvausmenettelystä tehneen tilausvälityskeskusten välittämiä taksimatkoja, saavat veloittaa välityskeskuksen välittämistä matkoista enintään asetuksessa säädetyn enimmäishinnan. Jos alueella ei ole Kansaneläkelaitoksen kanssa sopimusta suorakorvausmenettelystä tehnyttä tilausvälityskeskusta, enimmäishinta koskee taksimatkoja, joita koskevan palvelujen tuottajan kanssa Kansaneläkelaitos on tehnyt sopimuksen sairausvakuutuksesta korvattavien taksimatkojen ajamisesta.  

Sairausvakuutuksesta korvattavan taksimatkan enimmäishintaa käytetään sairausvakuutuslain 8 §:n 2 momentin perusteella vakuutetun taksinkäytön korvausperusteena, ellei Kansaneläkelaitos ole sopinut palvelujen tuottajan kanssa enimmäishintaa edullisemmasta hinnoittelusta.  

Kansaneläkelaitos on keväällä 2018 kilpailuttanut sairausvakuutuksesta korvattavien taksimatkojen palvelujen tuottajat. Tämän vuoksi valtioneuvoston asetuksella säädettyä enimmäishintaa ei ole käytännössä sovellettu vakuutettujen taksin käytön korvausperusteena vaan Kansaneläkelaitos on korvannut kustannukset kilpailutettujen hintojen perusteella. Kilpailutetut tilausvälityskeskukset aloittivat toimintansa 1 päivänä heinäkuuta 2018. 17 maakunnan alueelle valitut 11 palvelujen tuottajaa tuottavat sairausvakuutuksesta korvattavat taksimatkat kokonaisvaltaisesti siten, että palveluun kuuluu tilausten vastaanottaminen, taksimatkojen yhdistely ja välitys, kuljetusten valvonta, kuljetuspalveluiden järjestäminen, maksuliikenne sekä palvelun laadun raportointi. Kullekin alueelle valittu palvelujen tuottaja vastaa siitä, että toiminta toteutuu kilpailutuksessa edellytetyllä tavalla. Kansaneläkelaitoksen palvelujen tuottajien kanssa solmimien sopimusten sopimuskausi on vuoden 2021 loppuun. Lisäksi osapuolten on mahdollista neuvotella optiovuosista. 

Sairausvakuutuksesta korvattavan taksinkäytön enimmäishintaa koskevat säännökset ovat voimassa määräaikaisina vuoden 2018 loppuun. Enimmäishintasääntely säädettiin määräaikaisena turvaamaan korvausten jatkuvuutta siirtymätilanteessa, jossa sairausvakuutuslain taksinkäytön korvaukset uudistettiin taksiliikenteen hintojen vapautumisen johdosta. Ennen heinäkuuta 2018 sairausvakuutuksen taksinkäytön enimmäiskorvausperusteena käytettiin taksiliikennelaissa (217/2007) tarkoitettua kuluttajilta perittävää enimmäishintaa. 1 päivänä heinäkuuta 2018 liikenteen palveluista annetun lain (320/2017) voimaantulon myötä taksiliikennelaki kumoutui ja taksien yleisestä enimmäishintasääntelystä sekä asemapaikkaa koskevista velvoitteista luovuttiin.  

Määräaikaisen enimmäishintasääntelyn loputtua sairausvakuutuksesta korvattavan taksin käytön korvausperusteena käytetään sairausvakuutuslain muuttamisesta annetun lain (1145/2017) mukaan vuoden 2019 alusta lukien Kansaneläkelaitoksen palvelujen tuottajan kanssa sopimaa enimmäishintaa. Käytettäessä taksia, jonka kanssa Kansaneläkelaitos ei ole sopinut enimmäishinnasta, vakuutetulle maksetaan matkasta aiheutuneet kohtuulliset kustannukset. Perusoikeusmyönteisen laintulkinnan mukaan tämä tarkoittaa täysimääräistä kustannusten korvausta. Sairausvakuutuslain 4 luvun 7 § 2 momentin perusteella taksin käytön kustannusten korvattavuuden edellytyksenä on, että taksimatka on tilattu Kansaneläkelaitoksen kanssa sopimuksen suorakorvausmenettelystä tehneestä tilausvälityskeskuksesta. Edellytystä ei sovelleta, jos taksimatka on tilattu alueella, jossa ei ole tällaista tilausvälityskeskusta. 

Kansaneläkelaitoksen kilpailuttamat palvelujen tuottajat ovat osakeyhtiömuotoisia toimijoita, joiden olemassaolo on sidoksissa niiden harjoittaman taloudellisen toiminnan kannattavuuteen. Niiden pääasiallinen toimiala on taksiliikenne, joka on liikenteen palveluihin liittyvän lainsäädännön muutosten vuoksi murrostilassa. Tämä vaikeuttaa palvelujen tuottajien harjoittaman liiketoiminnan ennakoitavuutta ja voi vaikuttaa esimerkiksi alihankkijoiden saatavuuteen. Vaikka Kansaneläkelaitoksen kilpailuttamat palvelujen tuottajat ovat pääsääntöisesti kyenneet tuottamaan sairausvakuutuksesta korvattavat taksimatkat joistain puutteista huolimatta, ei poissuljettuna voida pitää sitä, että jossain vaiheessa jokin palvelujen tuottajista ajautuisi esimerkiksi konkurssiin tai muutoin tilanteeseen, jossa se ei enää kykenisi tuottamaan kilpailutettua palvelua. 

On erittäin tärkeää, että sairausvakuutuksesta korvattavien taksimatkojen tilaaminen ja käyttäminen toimivat asianmukaisesti ja yhdenvertaisesti koko maassa, ja että jokainen vakuutettu saa ajoissa korvaukseen oikeuttavan taksin. Mikäli kävisi niin, että jokin tilausvälityskeskus lopettaisi toimintansa, Kansaneläkelaitoksella olisi mahdollisuus kilpailuttaa alueen tilausvälityskeskustoiminta uudelleen. On mahdollista, että tällöin aiheutuisi useiden kuukausien mittainen väliaika, jolloin alueella ei olisi toiminnassa Kansaneläkelaitoksen kilpailuttamaa tilausvälityskeskusta. Mikäli tällaisen väliajan ajaksi Kansaneläkelaitos tekisi sopimuksia yksittäisten taksiautoilijoiden kanssa sairausvakuutuksesta korvattavien taksimatkojen ajamisesta, olisi sairausvakuutuksen matkakorvausten taksinkäytön korvauksille varattujen varojen riittävyyden kannalta tarpeen, että näitä matkoja koskevasta enimmäishinnasta olisi säädetty lainsäädännössä.  

Juha Sipilän hallituksen reformiministeriryhmä on linjannut, että sairausvakuutuksesta korvattavat matkat siirretään maakuntien järjestämis- ja rahoitusvastuulle. Tätä koskeva valmistelutyö on parhaillaan käynnissä sosiaali- ja terveysministeriössä. 

3.1  Takuueläkkeen ja kuntoutusrahan korottaminen

Pienimpien eläketulojen varassa elävien toimeentuloa ehdotetaan parannettavaksi takuueläkettä korottamalla. Takuueläkkeen määrää ehdotetaan korotettavaksi siten, että takuueläkkeen määrä olisi 784,52 euroa kuukaudessa vuonna 2019. Takuueläkettä koskeva tasokorotus korottaa myös erityisen vaikeaan työmarkkina-asemaan joutuneille ikääntyneille pitkäaikaistyöttömille maksettavaa eläketukea, joka on sidottu takuueläkkeen määrään. 

Kuntoutuksen toteutumisen turvaamiseksi nuoren kuntoutusrahan ja ammatillisessa kuntoutuksessa olevan kuntoutusrahan vähimmäismäärä ehdotetaan korotettavaksi vuoden 2019 alusta siten, että se säilyisi takuueläkkeen tasoisena. Tavoitteena on kannustaa osatyökykyisiä nuoria ja työelämään kiinnittymättömiä osatyökykyisiä aikuisia hakeutumaan ammatilliseen kuntoutukseen työkyvyttömyyseläkkeen sijaan.  

Kuntoutusrahaa maksetaan keskimäärin 25 arkipäivältä kuukaudessa. Vuoden 2019 indeksitasossa kuntoutuslain 35 §:n mukainen vähimmäismääräinen kuntoutusraha olisi korotuksen jälkeen 784,75 euroa kuukaudessa.  

Lepäämislain kiinteä euromääräinen ansaintaraja ehdotetaan korvattavaksi viittauksella takuueläkelakiin ja siinä säädettyyn euromäärään, jolloin lepäämään jättämisen kiinteä ansioiden alaraja pysyisi ilman eri sääntelyä takuueläkkeen suuruisena. Ehdotetun muutoksen tavoitteena on poistaa eri suuruisten rajojen aiheuttama kannustinloukku, lisätä työkyvyttömyyseläkkeen lepäämään jättämiseen liittyvää ennakoitavuutta ja selkeyttää järjestelmän toimintaa helpottamalla esimerkiksi ansaintarajoista tiedottamista. 

3.2  Sairausvakuutuslain mukaisten vähimmäispäivärahojen korottaminen ja vähimmäismääräisen sairauspäivärahan 55 päivän odotusajasta luopuminen

Eriarvoisuuden vähentämiseksi ja ensisijaisen etuusjärjestelmän painottamiseksi sairausvakuutuslain mukaiset vähimmäismääräiset päivärahaetuudet eli sairauspäiväraha, vanhempainpäiväraha, erityishoitoraha ehdotetaan korotettaviksi työmarkkinatuen tasolle. Kuntoutuslaissa olevan viittaussäännöksen mukaan korotus kohdistuu myös kuntoutusrahaan. Päivärahaetuuksien vähimmäismäärä ehdotetaan korotettavaksi vuoden 2018 indeksissä olevasta 24,64 eurosta 27,86 euroon. Kuukauteen katsotaan kuuluvan 25 arkipäivää, jolloin kuukausimääräksi tulee 696,50 euroa. 

Lisäksi esityksessä ehdotetaan luovuttavaksi vähimmäismääräisen sairauspäivärahan 55 päivän odotusajasta. Muutoksen jälkeen vähimmäismääräistä sairauspäivärahaa voisi saada heti omavastuuajan eli työkyvyttömyyden alkamispäivää seuranneiden yhdeksän arkipäivän jälkeen. Vastaava muutos koskisi myös osasairauspäivärahaa. 

3.3  Vanhempainpäivärahoja koskevat muutokset

Esityksessä ehdotetaan muutoksia sairausvakuutuslain vanhempainpäivärahoja koskeviin säännöksiin vanhempainpäivärahojen saajien yhdenvertaisuuden lisäämiseksi.  

Äitiysrahaa koskevaa säännöstä ehdotetaan muutettavaksi siten, että henkilöllä olisi jatkossa oikeus äitiysrahaan silloinkin, kun raskaus on keskeytetty, jos raskaus on kestänyt vähintään 154 päivää ennen keskeytystä. Äitiysrahaa koskevan lainmuutoksen myötä myös isälle tulisi oikeus isyysrahaan siten kuin voimassa olevassa laissa säädetään isyysrahasta lapsen syntyessä kuolleena tai lapsen kuollessa.  

Äitiysrahaa koskevaan säännökseen ehdotetaan myös terminologista muutosta. Voimassaolevan säännöksen mukaan oikeus äitiysrahaan on naisella. Sukupuolensa juridisesti mieheksi korjannut henkilö voi tulla raskaaksi ja synnyttää lapsen, jolloin hänellä tulisi olla oikeus jäädä työstään äitiysvapaalle ja saada äitiysrahaa. Säännöksen terminologisen muutoksen myötä olisi äitiysraha mahdollista myöntää myös sukupuolensa naisesta mieheksi korjanneelle henkilölle. 

Lapsesta yksin huolehtivan vanhemman vanhempainpäivärahakautta ehdotetaan pidennettäväksi vastaamaan kahden vanhemman perheen yhteenlaskettua vanhempainpäivärahakautta eli äitiys-, isyys- ja vanhempainrahakautta. Oikeus vanhempainpäivärahakauden pidentämiseen olisi vain tilanteissa, joissa lapsen äidin lisäksi ei ole olemassa toista henkilöä, johon sairausvakuutuslain säännösten mukaisesti sovellettaisiin vanhempainpäivärahaa koskevia säännöksiä, ja jolla olisi näin ollen mahdollisuus saada isyysrahaa.  

Äidin vanhempainpäivärahakauden pidennys toteutettaisiin lisäämällä vanhempainrahapäiviä 54 arkipäivällä. Vanhempainrahakauden pituus on voimassa olevan lainsäädännön perusteella pääsääntöisesti 158 arkipäivää. Koska äidin ja lapsen perhetilanne voi äitiys- ja vanhempainrahakauden kuluessa muuttua, tarkasteltaisiin äidin oikeutta vanhempainrahakauden pidennykseen siinä vaiheessa, kun äidin oikeus vanhempainpäivärahan pidennysjaksoon alkaisi. Äidin oikeus pidennysjaksoon päättyisi, jos toinen henkilö tulisi oikeutetuksi isyysrahaan. Koska pidennyksessä olisi kyse vanhempainrahapäivistä, sovellettaisiin niihin samoja säännöksiä kuin vanhempainrahaan muutoinkin. 

Esitetyn muutoksen tarkoituksena ei ole lisätä samasta lapsesta maksettavien vanhempainpäivärahapäivien kokonaismäärää. Näin ollen, jos äidille olisi jo ehditty maksaa vanhempainrahakauden pidennys ja tämän jälkeen äiti avioituisi tai muuttaisi avoliittoon, ei äidin puolisolla olisi oikeutta isyysrahaan. Sen sijaan, jos lapsen isyys vahvistettaisiin vasta sen jälkeen, kun vanhempainrahakauden pidennys olisi jo maksettu äidille, olisi lapsen isällä oikeus isyysrahaan. Isyyden vahvistamisprosessi saattaa viedä aikaa etenkin, jos asiaa joudutaan käsittelemään tuomioistuimessa. Tällaisessa tilanteessa on kohtuullista, että isä voisi isyyden vahvistamisen jälkeen jäädä isyysvapaalle ja saada isyysrahaa alle kaksivuotiaan lapsensa hoidon vuoksi, vaikka äidin vanhempainrahakausi olisi jo ehditty maksaa pidennettynä.  

Esityksessä ehdotetaan lisäksi parannettavaksi monikkoperheiden vanhempainpäivärahaoikeuksia. Monikkoperheen isän oikeutta isyysvapaaseen ja isyysrahakauteen pidennettäisiin nykyisestä 54 isyysrahapäivästä 18 arkipäivällä kutakin yhtä useampaa samanaikaisesti syntynyttä tai adoptoitua lasta kohden. Isyysrahapäivien enimmäismäärä olisi kuitenkin aina 105 arkipäivää, mikä vastaa äidin äitiysrahakauden pituutta. Isä voisi käyttää isyysrahakauden pidennyksen joko kokonaan tai osittain samaan aikaan, kun äiti saa äitiys- ja vanhempainrahaa taikka vanhempainrahakauden jälkeen. Isyysrahajaksojen määrään ja isyysrahan edellytyksiin ei esitetä tehtäväksi muutoksia.  

Myös yksin lapsista huolehtivan äidin vanhempainpäivärahakautta pidennettäisiin 18 arkipäivällä kutakin yhtä useampaa samanaikaisesti syntynyttä tai adoptoitua lasta kohden. Jos vanhempainrahakauden pidennykseen oikeutetulle äidille syntyisi esimerkiksi kaksoset, pidennettäisiin äidin vanhempainrahakautta vastaavasti kuin isän isyysrahakautta. Toisin sanoen kaksoset saaneella äidillä olisi oikeus yhteensä 72 arkipäivän pituiseen vanhempainrahakauden pidennykseen.  

Adoptiovanhempien vanhempainrahaoikeutta ehdotetaan parannettavaksi siten, että kaikilla lapsen adoptiotarkoituksessa hoitoonsa ottaneilla olisi oikeus adoptiovanhemman vanhempainrahaan. Lisäksi adoptioisällä tai muulla henkilöllä, johon sovelletaan isyysrahaa koskevia säännöksiä, olisi oikeus isyysrahaan. Adoptiovanhemman vanhempainpäivärahaan ei jatkossakaan olisi oikeutta perheen sisäisissä adoptioissa.  

Adoptiovanhempien vanhempainrahakautta ehdotetaan pidennettäväksi siten, että se vastaisi pituudeltaan biologisten vanhempien äitiys- ja vanhempainrahakautta lapsen syntymän jälkeiseltä ajalta. Adoptiovanhemman vanhempainrahakauden pituus olisi enintään 233 arkipäivää lapsen hoitoon ottamisesta lukien riippumatta siitä, minkä ikäisenä lapsi on otettu hoitoon.  

Yksin adoptoivan naisen vanhempainrahakautta pidennettäisiin vastaavasti kuin, mitä esityksessä ehdotetaan biologisten äitien vanhempainrahakauden osalta. Toisin sanoen, jos äiti on yksin adoptoinut lapsen eikä hänellä vanhempainrahakauden päättyessä ole aviopuolisoa, johon sovellettaisiin isyysrahaa koskevia säännöksiä, olisi hänellä oikeus saada vanhempainrahakausi pidennettynä 54 arkipäivällä. Vanhempainrahakauden pidennyksen edellytykset olisivat vastaavat kuin biologisen äidin vanhempainrahakauden osalta.  

Adoptiovanhemmat saatettaisiin yhdenvertaiseen asemaan biologisten vanhempien kanssa vanhempainpäivärahakaudella työskentelyn osalta. Adoptiovanhemman vanhempainrahan saaminen ei enää jatkossa edellyttäisi lapsen hoitoon osallistumista ja ansiotyöstä poissaoloa. Jos adoptiovanhempi työskentelisi tai opiskelisi päätoimisesti vanhempainrahakaudella, maksettaisiin vanhempainraha vähimmäismääräisenä vastaavasti kuin biologisille vanhemmillekin.  

Lisäksi sairausvakuutuslain vanhempainpäivärahojen määräytymistä koskevia säännöksiä ehdotetaan täsmennettäväksi siten, että ansiotyönä ei pidetä kunnallisen luottamustehtävän hoitamista. Muutoksen johdosta vanhempainpäiväraha voitaisiin maksaa täysimääräisenä niiltä päiviltä, kun vanhempi osallistuu luottamustehtävän hoitamiseen. 

3.4  Päivärahaetuuden maksamista työnantajalle koskevat muutokset

Esityksessä ehdotetaan, että sairausvakuutuslain päivärahaetuuden maksamista työnantajalle koskevaa säännöstä täydennetään siten, että se soveltuu myös tilanteeseen, kun vakuutettu on sellaisessa luottamustoimessa, jonka hoitamisen hän voi keskeyttää tilapäisesti sairauden, raskauden ja synnytyksen tai lapsen hoidon vuoksi saaden poissaoloajalta palkkiota. Tällöin päivärahaetuutta ei maksettaisi vakuutetulle itselleen vaan luottamustoimen palkkion maksajataholle. Muutos selkeyttäisi nykyistä soveltamiskäytäntöä. 

3.5  Työpaikkakassoja koskevat muutokset

Sairausvakuutuslakiin ehdotetaan lisättäväksi säännös, jonka mukaan Kansaneläkelaitos voi luovuttaa työpaikkakassoille niiden ratkaisutoiminnassa etuuden tai korvauksen myöntämiseksi ja maksamiseksi tarvitsemia välttämättömiä tietoja.  

Lisäksi ehdotetaan sairausvakuutuslain mukaisten päivärahaetuuksien maksamisen siirtämistä työpaikkakassoilta Kansaneläkelaitokselle. Päivärahaetuuksia koskevat päätökset tehtäisiin edelleen työpaikkakassoissa, vain etuuksien maksu tapahtuisi keskitetysti Kansaneläkelaitoksen toimesta. Muutos ei koskisi muita työpaikkakassan myöntämiä sairausvakuutuslain mukaisia korvauksia eikä lisäetuuksia. 

3.6  Lääkekustannusten vuotuisen omavastuuosuuden alentaminen

Paljon lääkkeitä käyttävien omavastuuta lääkekustannuksista ehdotetaan alennettavaksi alentamalla lääkkeiden vuosiomavastuuta eli lääkekattoa nykyisestä 605,13 eurosta 572 euroon.  

3.7  Sairaanhoitokorvaukset julkisissa tiloissa

Julkisissa tiloissa annetun yksityisen terveydenhuollon korvaamista ehdotetaan jatkettavan edelleen vuoden 2022 loppuun, johon mennessä valinnanvapausjärjestelmän mukaiset suoran valinnan palvelut toimisivat maanlaajuisesti. 

3.8  Sairausvakuutuksesta korvattavan taksinkäytön enimmäishinta ja korvausperuste

Sairausvakuutuksesta korvattavan taksinkäytön enimmäishintaa ja korvausperustetta koskevien säännösten voimassaoloa ehdotetaan jatkettavaksi vuoden 2021 loppuun. Säännökset mahdollistavat sairausvakuutuksesta korvattavasta taksimatkasta vakuutetulta perittävästä enimmäishinnasta säätämisen valtioneuvoston asetuksella. Tarkoituksena on, että Kansaneläkelaitoksella olisi voimassa olevat kilpailutetut sopimukset tilausvälityskeskusten kanssa, jolloin korvausperusteena käytetään kilpailutettua hintaa. Valtioneuvoston asetuksella säädettävä enimmäiskorvausperuste turvaisi sairausvakuutuksen matkakorvausmenoihin varattujen varojen riittävyyttä siinä mahdollisessa tilanteessa, että jokin Kansaneläkelaitoksen kanssa sopimuksen suorakorvausmenettelystä tehnyt tilausvälityskeskus lopettaisi toimintansa. Tällöin enimmäiskorvausperuste estäisi korvattavien taksimatkojen hintojen ennakoimattoman nousun Kansaneläkelaitoksen tehdessä sopimuksia sairausvakuutuksesta korvattavien taksimatkojen ajamisesta palvelujen tuottajien kanssa. 

4.1  Taloudelliset vaikutukset

4.2  Vaikutukset viranomaisten toimintaan

Ehdotettu muutos työkyvyttömyyseläkkeen lepäämäänjättämisen minimiansaintarajaan voi aiheuttaa jonkin verran tietojärjestelmien muutoskuluja eläkelaitoksissa. Myös uudesta ansaintarajasta tiedottamisesta aiheutuu kuluja. Ansaintaraja on kuitenkin muuttunut jo nykyisen lain mukaan indeksikorotuksen vuoksi lähes vuosittain. Jatkossa tiedottamisesta tulisi yksinkertaisempaa, kun kiinteä ansaintaraja olisi pysyvästi takuueläkkeen suuruinen. 

Ehdotetut muutokset vähimmäismääräisten päivärahojen ja takuueläkkeen määrään ja lääkkeiden vuosiomavastuuseen eivät vaikuttaisi merkittävästi Kansaneläkelaitoksen näiden etuuksien ja korvausten toimeenpanoon liittyvään työmäärään. Näiden ehdotusten toteuttaminen ei myöskään edellytä suuria tietojärjestelmämuutoksia. 

Työpaikkakassojen myöntämien päivärahaetuuksien maksatuksen siirrosta aiheutuu kertaluonteisia kustannuksia Kansaneläkelaitoksen tietojärjestelmämuutosten osalta. Toisaalta maksatuksen siirron edellyttämät muutokset ovat osa etuusjärjestelmien kokonaisuudistusta ja sisältyvät näihin kustannuksiin. Muutoksen arvioidaan jatkossa vähentävän toimeenpanon kustannuksia muun muassa siten, että työpaikkakassoille maksettavien päivärahaetuuksien ennakkomaksujen osalta työmäärä vähenee, automaatioratkaisut tulevat mahdollisiksi ja kustannukset liittyen työpaikkakassoille räätälöityihin tietojärjestelmiin jäävät pois. 

4.3  Yhteiskunnalliset vaikutukset

5.1  Valmisteluvaiheet ja -aineisto

Esitys on valmisteltu sosiaali- ja terveysministeriössä yhteistyössä Kansaneläkelaitoksen kanssa. Esityksestä on kuultu keskeisiä työmarkkinaosapuolia. 

Sosiaali- terveysministeriössä toimi 1.2.—31.10.2015 Monimuotoiset perheet -työryhmä. Työryhmän tehtävänä oli muun muassa tarkastella sairausvakuutuslakiin sisältyviä vanhempainpäivärahasäännöksiä erityisesti yksinhuoltaja-, etävanhempi-, adoptio-, monikko-, sateenkaari- ja sijaisperheiden kannalta sekä arvioida mahdollisia lainsäädännön muutostarpeita. Myös eduskunnan sosiaali- ja terveysvaliokunta on pitänyt tärkeänä perhevapaalainsäädännön uudistamista siten, että erilaisten perheiden tarpeet otetaan nykyistä paremmin huomioon (StVM 21/2012). 

Sosiaali-ja terveysministeriössä vuonna 2015 työskennellyt niin sanottu Monimuotoiset perheet -työryhmä teki loppuraportissaan useita kehittämisehdotuksia perheiden aseman yhdenvertaistamiseksi. Eduskunta antoi vuonna 2016 lausuman (EV 242 /2016 vp), jossa se edellytti, että hallitus jatkaa loppuraportin pohjalta erilaisten perheiden perhevapaajärjestelmän ja siihen liittyvän lainsäädännön kehittämistä, jotta perheiden erilaiset elämäntilanteet huomioitaisiin yhdenvertaisella tavalla. 

5.2  Lausunnot ja niiden huomioon ottaminen

Esityksestä on pyydetty lausunnot seuraavilta tahoilta: Adoptiolautakunta, Adoptioperheet ry, Akava, Apteekkitavaratukkukauppiaat ry, Elinkeinoelämän keskusliitto, Eläketurvakeskus, Hyvinvointialan liitto, Kansaneläkelaitos, KT Kuntatyönantajat, KÄPY—Lapsikuolemaperheet ry, Lapsiasiavaltuutettu, Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea, Lääketeollisuus ry, Lääkäripalveluyritykset ry, Oikeusministeriö, Perhehoitoliitto, Rinnakkaislääketeollisuus ry, Sateenkaariperheet ry, SOSTE Suomen sosiaali- ja terveys ry, Suomen ammattiliittojen keskusjärjestö SAK , Suomen Apteekkariliitto ry, Suomen Hammaslääkäriliitto, Suomen Kuntaliitto ry, Suomen Lääkerinnakkaistuojien Yhdistys ry, Suomen Lääkäriliitto, Suomen Monikkoperheet ry, Suomen Potilasliitto ry, Suomen Yrittäjät, Tasa-arvovaltuutettu, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Toimihenkilökeskusjärjestö STTK ry, Työ- ja elinkeinoministeriö, Yhden vanhemman perheiden liitto ja Yhdenvertaisuusvaltuutettu. Lausuntoja saatiin yhteensä 27 kappaletta. 

Lausunnonantajat pitävät vähimmäismääräisten päivärahojen ja takuueläkkeen korotusta sekä lääkkeiden vuotuisen omavastuun alentamista oikeansuuntaisina ja tarkoituksenmukaisina keinoina eriarvoisuuden vähentämisen ja kaikista heikoimmassa asemassa olevien kansalaisten parantamisen näkökulmasta. Ensisijaisten etuuksien korotuksia pidetään myös oikein kohdistettuina, koska ne kohdistuvat pienituloisille ja vähentävät tarvetta turvautua toimeentulotukeen. Lausunnonantajat kuitenkin korostavat, että kyse on kokonaisuuden kannalta varsin pienistä muutoksista. 

Vanhempainpäivärahoja koskevia ehdotuksia lausunnonantajat pitävät tarkoituksenmukaisina lapsiperheiden aseman parantamiseksi ja lasten yhdenvertaisuuden lisäämiseksi. Lausunnoissa kuitenkin korostetaan laajemman perhevapaauudistuksen tarvetta. Lisäksi osassa lausunnoissa kiinnitetään huomiota siihen, että sairausvakuutuslain adoptiovanhempainrahaa koskevia säännöksiä tulisi täsmentää adoptiovanhempien yhdenvertaisen kohtelun varmistamiseksi. Lausuntokierroksen jälkeen ehdotusta sairausvakuutuslain 9 luvun 11 §:n muuttamisesta on täsmennetty niin, että adoptiovanhemmilla on yhdenvertainen oikeus vanhempainrahaan adoption muodosta riippumatta.  

Lausunnonantajista yksityisen terveysalan yrityksiä edustavat tahot eivät pidä tarkoituksenmukaisena jatkaa julkisissa tiloissa annetun yksityisen sairaanhoidon korvaamista sääntelyn mahdollisesti aiheuttamien kilpailuvääristymien vuoksi. Lausunnonantajat kuitenkin toteavat, että lain tarjoamaa mahdollisuutta on käytetty vähän, minkä vuoksi mahdolliset markkinahäiriöt ovat jääneet vaikutuksiltaan pieniksi. Jos väliaikaista sääntelyä kuitenkin jatketaan, sen voimassaoloaika tulisi lausunnonantajien näkemyksen mukaan päättyä viimeistään vuoden 2021 alkuun mennessä, jolloin sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisvastuu siirtyy maakunnille.  

Lausuntokierroksen jälkeen esitystä on täydennetty vähimmäismääräisen sairauspäivärahan 55 päivän odotusajan poistamista, yleisestä asumistuesta annetun lain teknistä muutosta sekä sairausvakuutuksesta korvattavan taksinkäytön enimmäishintaa ja korvausperustetta koskevilla ehdotuksilla.