Perustelut

Yleistä

Kunta- ja palvelurakenneuudistuksen lähtökohtana on turvata palvelujen saatavuus ja laatu koko maassa vahvistamalla palvelujen järjestämisen ja tuottamisen rakenteellista ja taloudellista perustaa. Lisäksi tarkoituksena on parantaa tuottavuutta ja hillitä kuntien menojen kasvua sekä luoda edellytykset kuntien järjestämien palvelujen ohjauksen kehittämiselle.

Valiokunta yhtyy selonteon linjaukseen, jonka mukaan tavoitteena on, että kunta muodostuu työssäkäyntialueesta tai muusta toiminnallisesta kokonaisuudesta, jolla on taloudelliset ja henkilöstövoimavaroihin perustuvat edellytykset vastata kunnan asukkaiden palvelujen järjestämisestä ja rahoituksesta.

Palvelujen järjestämisvastuuta on pidetty puitelain täytäntöönpanossa epäselvänä. Valiokunta pitää hyvänä, että sosiaali- ja terveydenhuoltoa koskevissa linjauksissa selkeästi todetaan, että vastuu sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen järjestämisestä ja rahoituksesta on jatkossakin kunnilla. Kunnat voivat käytännössä toteuttaa — ja niiden tulee tietyissä tapauksissa toteuttaa — tätä vastuuta muun muassa kuulumalla kuntayhtymään. Palvelut järjestävä organisaatio voi olla yksittäinen kunta, kuntayhtymä tai useampi kunta yhdessä yhden kunnan toimiessa isäntäkuntana. Toiminnassa on hyödynnettävä tarpeen mukaan yksityistä ja kolmatta sektoria. Hoito- ja palveluyksiköt tarjoaisivat palveluja mahdollisimman lähellä asiakasta kunnissa.

Perusterveydenhuollosta ja sosiaalitoimesta vastaavien organisaatioiden määrä on selonteossa kuvatulla tavalla tällä hetkellä lähes puolittumassa. Puitelain mukaisen perusterveydenhuollon ja siihen kiinteästi liittyvien sosiaalitoimen palveluiden 20 000 asukkaan väestöpohjavaatimus täyttyy valtaosassa kunnista. Noin 60 kunnalta puuttuu vielä päätökset rakenteellisista ratkaisuista. Valiokunta ei pidä tätä hyväksyttävänä.

Kuten selonteossa todetaan, ei sama sosiaali- ja terveydenhuollon malli sellaisenaan sovellu koko maahan. Puitelaki mahdollistaa erilaisten hallinnollisten organisaatiovaihtoehtojen valitsemisen, mikä jatkossakin valiokunnan näkemyksen mukaan on tarpeellista paikallisten olosuhteiden sekä erilaisten alueellisten tarpeiden huomioon ottamiseksi. Tavoitteena on, että sosiaali- ja terveydenhuollon organisointi perustuu laajaan väestöpohjaan ja että kaikki kunnat kuuluvat laajan väestöpohjan kuntayhtymiin, joille voidaan antaa erikoissairaanhoidon ja erityishuollon lisäksi muitakin tehtäviä.

Sosiaali- ja terveysvaliokunta korosti puitelaista antamassaan lausunnossa (StVL 19/2006 vp), että ehdotettu väestöpohja on vähimmäistavoite ja että esimerkiksi vaativan erityisosaamisen ylläpitämiseksi tarkoituksenmukainen väestöpohja on useimmissa tapauksissa tätä suurempi. Valiokunta korostaa edelleen tätä seikkaa.

Sosiaali- ja terveystoimen yhtenäisyys

Puitelain piirissä olevista kunnista 80 prosenttia on päättänyt muodostaa perusterveydenhuollon ja siihen kiinteästi liittyvien sosiaalitoimen tehtävien hoitamista varten yhteistoiminta-alueen. Näissä ratkaisuissa on selonteon mukaan kuitenkin myös organisaatiomalleja, jotka johtavat sosiaali- ja terveydenhuollon rakenteellisen hajanaisuuden lisääntymiseen uudistuksen tavoitteiden vastaisesti.

Selonteon mukaan osassa kuntia lähipalvelut näyttävät etääntyvän ja palvelurakenne monimutkaistuvan. Uhka palveluverkon hajanaisuuden lisääntymisestä on erityisesti niissä ratkaisuissa, joissa kunnat ovat vaihtelevasti siirtäneet sosiaalitoimen palveluja perusterveydenhuollosta vastaavalle organisaatiolle. Kun yksittäisiä sosiaalitoimen tehtäviä siirtyy yhteistoiminta-alueelle, merkitsee uudistus sosiaalihuollon hajoamista kahdelle eri hallintotasolle. Näin sosiaali- ja terveydenhuollon toiminnallisen kokonaisuuden toteutuminen vaarantuu.

Valiokunta pitää välttämättömänä, että hallinto- ja rakenneratkaisuissa vahvistetaan sosiaali- ja terveydenhuollon integraatiota ja palvelukokonaisuuksien eheyttä ja saumattomuutta sekä asiakaslähtöisyyttä. Sosiaali- ja terveydenhuollon rajapinnat kohtaavat monissa eri palveluissa ja eri väestöryhmien osalta, erityisesti vanhustenhuollossa, vammaispalveluissa, päivähoidossa, neuvolatyössä, päihdetyössä, mielenterveystyössä ja psykososiaalisissa palveluissa sekä terveyden edistämisessä. Erityisesti näissä tarvitaan asiakkaan kannalta eheää ja yhtenäistä palvelukokonaisuutta sekä koordinoitua toimintamallia. Valiokunta toteaa, että palveluketjujen parantaminen edellyttää myös eri hallintokuntien välisen yhteistyön tiivistämistä.

Monimutkaistuvat sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut ovat haaste erityisesti heikoimmassa asemassa olevien ja useita eri palveluja tarvitsevien kuntalaisten kannalta. Selkeästi on tullut esiin, että tiedottamista ja palveluohjausta olisi lisättävä uudistuvassa palvelurakenteessa, jotta voitaisiin nykyistä paremmin varmistaa palvelujen saanti ja niiden oikea-aikaisuus. Lisäksi palveluprosessin ohjausvälineeksi tulisi nykyistä kattavammin ottaa käyttöön palvelusuunnitelmat. Valiokunta pitää tärkeänä, että koottaessa palveluita suuremmissa kunta- ja organisaatioyksiköissä järjestettäviksi, lähipalvelut turvataan kuntalaisille hyvällä palveluverkoston suunnittelulla ja toteutuksella.

Selonteon mukaan vaativaa erikoissairaanhoitoa ja vaativia sosiaalihuollon erityispalveluja varten maa jaetaan viiteen sosiaali- ja terveydenhuollon erityisvastuualueeseen, jotta näiden palvelujen edellyttämä asiantuntemus ja koordinaatio turvataan. Valtioneuvoston asetuksella toteutettavassa erityisvastuualueiden ja sairaanhoitopiirien työnjaossa tulee valiokunnan käsityksen mukaan huolehtia tarkoituksenmukaisten palvelukokonaisuuksien muodostamisesta, samoin kuin siitä, ettei hyvin ja tuottavasti toimivia yksiköitä tarpeettomasti hajauteta. Asetuksella voidaan edelleen säätää siitä, mitkä tutkimukset, toimenpiteet ja hoidot kuuluvat erityistason sairaanhoitoon.

Peruspalvelujen vahvistaminen

Sekä sosiaali- että terveyspalveluissa perustason vahvistaminen on pitkään ollut tavoitteena eri linjauksissa ja toimintaohjelmissa. Käytännön tuloksien saavuttaminen on kuitenkin ollut vaikeaa. Valiokunta korostaa, että universaaleista peruspalveluista tinkiminen näkyy kasvavana kalliiden erityispalvelujen tarpeena. Valiokunta pitää yhtenä keskeisenä tavoitteena uudistusta toteutettaessa, etteivät peruspalvelut joudu säästökohteiksi.

Perustason vahvistamisen tavoitteena on ollut palvelujen parantaminen asiakas- ja kuntalaislähtöisesti turvaamalla peruspalvelut lähipalveluina, joita erityispalvelut ja -osaaminen tukevat. Sosiaalihuollon puolella erityispalvelutason heikko organisoituminen on ollut ongelma, johon palvelurakenneuudistus ei vielä ole tuonut muutosta. Kuitenkin erityisosaamista vaativat sosiaalitoimen tehtävät ovat kasvussa.

Perusterveydenhuollon ja ennalta ehkäisevän työn strategiset tavoitteet ja resursointi ovat avainasemassa, kun tähdätään väestöryhmien välisten terveyserojen kaventamiseen, oikea-aikaiseen hoitoon pääsyyn sekä terveyden edistämiseen. Väestön ikääntyminen aiheuttaa tulevaisuudessa merkittäviä menopaineita, mutta kustannuksiakin suurempi ongelma on syntymässä työvoiman riittävyydestä. Erityisesti harvaanasutulla alueella osaajista on jo nyt jatkuvasti pulaa sekä sosiaali- että terveydenhuollossa. Tällöin haasteena on säilyttää sellaiset palvelukäytännöt, jotka takaavat kansalaisille yhdenvertaisia palveluja.

Kuten selonteossa todetaan, kuntien työntekijöistä yli puolet siirtyy eläkkeelle vuoteen 2025 mennessä. Näistä suurin osa työskentelee nyt sosiaali- ja terveydenhuollossa. Koska syntyvää työvoimavajausta ei voida täysin korvata, tarvitaan palvelurakenteita, joissa henkilöstön osaamista voidaan hyödyntää nykyistä laaja-alaisemmin. Lisäksi lähipalveluissa henkilöresurssien tueksi on kehitettävä informaatioteknologian avulla tuotettavia etäpalveluja.

Tietojärjestelmien kehittäminen

Palvelurakenteiden kehittämisen esteenä tai hidasteena on usein tullut esiin erilaisten tietojärjestelmien yhteensopimattomuuteen tai asiakastietojen käytettävyyteen liittyviä rajoitteita. Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköistä käsittelyä ja sähköistä lääkemääräystä koskevat lait ovat olleet voimassa lähes kolme vuotta, ja niissä säädetyt neljän vuoden siirtymäajat tulevat täyteen ensi vuonna. Valiokunta pitää valitettavana, etteivät uudistukset ole edenneet suunnitellussa aikataulussa ja että siirtymävaihetta joudutaan pidentämään.

Sosiaali- ja terveydenhuollon sähköisen tiedonhallinnan kehittämisessä pyritään tietojen muuttamiseen organisaatio- ja järjestelmäriippumattomiksi, mikä on edellytyksenä toiminnan tehostamiseen ja laadun parantamiseen tähtääville toimintamuutoksille. Tiedon saatavuuden helpottamisella ja tietojärjestelmien käytettävyyden lisäämisellä voidaan myös lisätä potilasturvallisuutta ja parantaa hoidon laatua.

Valiokunta pitää tärkeänä, että sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkaiden palvelutarpeet ja tiedot välittyvät tarvittaessa asiointipaikasta toiseen nopeasti, luotettavasti ja yksityisyyden suojan turvaavalla tavalla. Valiokunta kiirehtii sosiaali- ja terveydenhuollon sähköisen tiedonhallinnan ja erityisesti tietojärjestelmien yhteensopivuuden kehittämistä ja pitää välttämättömänä, että tähän varataan riittävät voimavarat. Toimeenpanossa on tietojohtamiseen kiinnitettävä erityistä huomiota.

Valiokunta pitää keskeisenä, että tietojärjestelmien yhteensopivuuden kehittäminen tapahtuu keskitetyssä valtakunnallisessa ohjauksessa. Valiokunta ehdottaa, että hallintovaliokunta ottaa mietintöönsä asiaa koskevan lausuman.

Rahoitus- ja valtionosuusjärjestelmät

Puitelain 11 §:n 2 momentin mukaan kuntien rahoitus- ja valtionosuusjärjestelmiä uudistetaan tavoitteena yksinkertainen ja läpinäkyvä järjestelmä. Kuluvan vuoden alusta voimaan tulleen valtionosuusuudistuksen yhteydessä ei muutettu sosiaali- ja terveydenhuollon valtionosuuksien määräytymisperusteita. Valiokunta piti lausunnossaan valtionosuusjärjestelmän sisällöllisen uudistuksen viivästymistä merkittävänä puutteena valtionosuuksien määräytymisperusteisiin liittyvien useiden ongelmien vuoksi (StVL 17/2009 vp). Muun muassa lasten huostaanottojen määrä lastensuojelukertoimen perusteena ja työkyvyttömyysaste sairastavuuskertoimen perusteena ovat epätarkoituksenmukaisia, koska ne eivät kannusta ennalta ehkäiseviin toimiin. Valiokunta kiirehtii valtionosuusjärjestelmän uudistamista ja pitää sitä tarpeellisena riippumatta siitä, minkälaisiin ratkaisuihin kunta- ja palvelurakenneuudistuksessa päädytään. Valiokunta toistaa käsityksensä siitä, että valtionosuusjärjestelmää on kehitettävä kustannusvaikuttavaan toimintaan, laajempien palvelukokonaisuuksien muodostamiseen sekä ennalta ehkäisyyn, terveyden edistämiseen ja varhaiseen puuttumiseen kannustavaksi.

Kunta- ja palvelurakenneuudistuksessa ei kattavasti käsitelty kuntien, valtion ja sairausvakuutusjärjestelmän rooleja sosiaali- ja terveydenhuollon rahoituksessa. Julkisen talouden kestävyyden parantamiseksi myös palvelujen järjestämisen rahoituspohjaa tulee vahvistaa. Valiokunta pitää tärkeänä, että myös palvelujen rahoitusjärjestelmän tarkoituksenmukaisuutta selvitetään ja arvioidaan mahdollisuudet vähentää palvelujen ohjaukseen ja terveydenhuollon monikanavaiseen rahoitukseen liittyviä ongelmia.

Uudistuksen jatko

Sosiaali- ja terveydenhuollon osalta palvelurakenneuudistuksen muutosprosessi on vielä keskeneräinen eikä kokonaisvaikutusten arviointi vielä ole mahdollista. Tässä vaiheessa on valiokunnan näkemyksen mukaan kuitenkin nähtävissä, että sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenteen kehittäminen vaatii edelleen myös kuntarakenteen eheytymistä ja tiivistymistä.

Kuntatasolla ratkaisuja on osin viivyttänyt se, että puitelaki on määräaikainen suunnittelua koskeva laki eikä sen voimassaolon päättymisen jälkeisestä sääntelystä ole varmuutta. Myös selonteossa todetaan, etteivät laajaa väestöpohjaa edellyttävät palvelurakenteet muodostu tarkoitetulla tavalla puitelain väljillä säännöksillä.

Valiokunnan mielestä on selvää, että kunta- ja palvelurakenneuudistus edellyttää uudistuksia myös sosiaali- ja terveydenhuollon rakenteita koskevaan sääntelyyn. Tästä syystä on valitettavaa, ettei kuluvalla vaalikaudella anneta esitystä rakenteita koskevaksi uudistukseksi. Valiokunta pitää kuitenkin hyvänä, että hallitus antaa vielä näille valtiopäiville esityksen kunta- ja palvelurakenneuudistuksesta annetun lain muuttamisesta siten, että lakiin lisättäisiin sosiaali- ja terveydenhuollon eheyttä koskeva säännös ja että valtioneuvostolle annettaisiin toimivalta velvoittaa kunta sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistoiminta-alueeseen puitelaissa tarkoitetun väestöpohjavaatimuksen täyttämiseksi vuoden 2013 alusta lukien.

Selonteon mukaan uudistuksen tähänastiset vaikutukset näkyvät erityisesti hallinnollisten rakenteiden kehittämisessä. Sen sijaan uudistus ei vielä ole vahvasti edennyt palvelujen kehittämiseen. Valiokunta pitää tätä sinänsä ymmärrettävänä, koska puitelain väestöpohjavaatimuksen tehtävänä oli velvoittaa kuntia tekemään päätökset rakenteista, joiden puitteissa palveluihin kohdistuvat velvoitteet voidaan täyttää.

Valiokunta pitää kuitenkin tärkeänä, että hallinnollisten uudistusten rinnalla tehostetaan palveluprosessien ja palvelujen sisällöllistä kehittämistä. Palvelujen tuottamisen monipuolistuminen edellyttää myös eri osapuolten yhteistoiminnan kehittämistä ja yhteisten tavoitteiden ja läpinäkyvien mittareiden asettamista sekä uusien innovaatioiden käyttöön ottamista. Lukuisten kehittämishankkeiden hyödyntämiseksi on parhaista tuloksista tiedotettava tehokkaasti ja edistettävä tulosten saamista käytännön toimijoiden käyttöön.

Väestörakenteen muutos ja julkisen talouden kestävyyden turvaaminen asettavat sosiaali- ja terveydenhuollolle suuria taloudellisia, toiminnallisia ja työvoiman saatavuuteen liittyviä haasteita, joihin monilla alueilla on tulevaisuudessa vaikea vastata. Kunnissa odotetaankin valtion taholta selkeitä strategisia linjauksia ja nykyistä tiukempaa ohjausta. Valiokunnan näkemyksen mukaan palvelujen laadun ja saatavuuden turvaamiseksi puitelain voimassaolon jälkeiselle ajalle tarvitaan valtiovallan, alueiden ja kuntien yhdensuuntaiset tavoitteet sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujärjestelmän kehittämiselle sekä yhtenäiset kriteerit palvelujen saamiselle.