Perustelut

Kuntien valtionosuudet

Sosiaali- ja terveysvaliokunta on toistuvasti valtion talousarvioiden käsittelyn yhteydessä ilmaissut huolensa kunnallisten sosiaali- ja terveyspalveluiden turvaamiseen varattujen määrärahojen riittävyydestä ja vaatinut valtion osuutta näiden palveluiden rahoituksesta kasvatettavaksi. Valiokunta pitää myönteisenä, että talousarvioesityksessä on tiedostettu tarve lisätä kuntien voimavaroja hyvinvointipalvelujen turvaamiseksi. Vuoden 2004 talousarvioesityksessä ehdotetaan kuntien sosiaali- ja terveyspalvelujen perusrahoitukseen tarkoitettua valtionosuutta nostettavaksi nykyisestä 28,06 prosentista 31,89 prosenttiin. Korotuksesta tosin on valtaosa ansiotulojen verotuksen keventämisen kompensaatiota kunnille. Määrärahan mitoituksessa on lisäyksenä otettu huomioon myös vanhustenhuollon kehittäminen vanhustenhuollon laatusuositusten mukaisesti.

Valtionosuuden korotuksesta huolimatta on epävarmaa, missä määrin kunnat käyttävät osoitetut lisävoimavarat tarkoitettuihin kohteisiin, ja erityisesti se, missä määrin kunnat kuntatalouden heikkenevän kehityksen oloissa pystyvät selviytymään omasta rahoitusosuudestaan siinä määrin kuin laskennallinen osuus edellyttäisi.

Valtionosuutta nostetaan 0,49 prosentilla eli 53 miljoonalla eurolla kansallisen terveyshankkeen ja kansallisen sosiaalialan hankkeen toimeenpanoon erikseen osoitetulla tavalla. Valiokunta pitää välttämättömänä mainittujen hankkeiden rahoituksen turvaamista, mutta korostaa, että hankerahoituksen ohella on turvattava riittävä perusrahoitus kunnalliseen palvelutuotantoon. Valtionosuuden korotus vuodelle 2004 ei vahvista riittävästi palvelujen rahoituspohjaa. Kun lakisääteisten tehtävien lisäys edellyttää kuntarahoituksen lisäämistä, kuntien asema vaikeutuu entisestään. Tämä edellyttää myös tulevina vuosina kuntien peruspalveluiden valtionosuuden kasvattamista, koska palvelujen riittävyydestä voidaan huolehtia vain, jos kuntien velvoitteet ja resurssit ovat tasapainossa.

Sosiaalialan kehittäminen

Kunnissa sosiaalityön saatavuutta ja laatua on heikentänyt pitkään jatkunut pula pätevistä sosiaalityöntekijöistä ja työntekijöiden suuri vaihtuvuus. Työntekijäpulaan ja vaihtuvuuteen on syynä sosiaalitoimistojen henkilömäärän liian alhainen mitoitus, työn henkinen raskaus sekä alan matala palkkataso suhteessa koulutustasoon ja työn vaativuuteen. Sosiaalityön heikentymisestä kärsivät erityisesti heikoimmat asiakasryhmät. Mielenterveys- ja päihdeongelmaisten, asunnottomien, vankilasta vapautu-vien, vammaisten ja pitkäaikaistyöttömien sekä heidän perheittensä palvelujen saatavuus edellyttää, että kuntien perussosiaalityöhön saadaan palkatuksi riittävästi työntekijöitä.

Sosiaalitoimen työntekijäpula on johtanut paikoin pitkiin jonotusaikoihin. Muun muassa lastensuojelussa kiireisten huostaanottojen määrän kasvu johtuu osittain kuntien lastensuojelutyön palvelukyvyn ongelmista. Ongelmat, jotka saatettaisiin välttää riittävän aikaiseen interventioon pohjautuvalla sosiaalityöllä, joudutaan voimavarojen puutteen vuoksi hoitamaan kriisiluonteisilla kiireellisillä huostaanotoilla. Osittain tilanteeseen vaikuttaa myös lasten ja perheiden muiden psykososiaalista tukea antavien palvelumuotojen ruuhkautuminen tai palvelujen puuttuminen. Esimerkiksi kasvatus- ja perheneuvolatoiminta puuttuu joka viidennestä kunnasta kokonaan.

Sosiaalialan kehittämishankkeeseen sisältyvät palvelurakenteen ja työtapojen uudistamiseen sekä henkilöstön saatavuuden turvaamiseen tähtäävät ehdotukset ovat kannatettavia ja niiden toteuttamiseen tulee varata riittävästi voimavaroja. Palveluiden kehittäminen vahvistamalla seudullista ja maakunnallista yhteistyötä on perusteltua erityisesti henkilöstön osaamisen vahvistamiseksi sekä palvelujen laadun parantamiseksi. Sosiaalialan osaamiskeskusten roolia alueellisina asiantuntijaorganisaatioina, jotka edistävät yhteistyötä julkisen, yksityisen ja kolmannen sektorin sekä alan koulutusyksiköiden kesken, on tarpeen vahvistaa. Sosiaalialan osaamiskeskusten kehittämistoiminnan ylläpitäminen pääasiassa hankerahoituksella tuo epävarmuutta toiminnan jatkuvuuteen. Kuntien heikentyvä taloustilanne saattaa vähentää kunnilta tulevaa rahoitusta, mikä edellyttää keskusten perusrahoituksen vahvistamista valtion toimesta. Sosiaalialan kehittämis- ja tutkimustyötä olisi tarpeen myös harkita jatkossa rahoitettavaksi sosiaalialan erityisvaltionosuudella.

Kansallisen sosiaalialan kehittämisprojektin selvityshenkilöt esittivät loppuraportissaan eräitä sosiaalietuuksien kehittämistoimenpiteitä, joilla helpotettaisiin muun muassa kuntien sosiaalityön kriisiytymistä. Sosiaali- ja terveysvaliokunta nostaa ehdotuksista esiin yhden, jonka pikaista etenemistä valiokunta pitää erityisen tärkeänä.

Kaikista toimeentulotuen saajista 48 prosentilla ensisijaisena toimeentulon lähteenä on työttömyysturva. Työttömyysturvan painopiste on selkeästi siirtynyt ansioturvasta perusturvan puolelle, ja kaikista työttömyysturvaa saavista reilusti yli puolet saa joko työmarkkinatukea tai työttömyysturvan peruspäivärahaa. Näiden etuuksien matala taso on johtanut siihen, että suuri osa pitkäaikaistyöttömistä joutuu täydentämään toimeentuloturvaansa kunnallisesta toimeentulotuesta. Tämä asiakasryhmä työllistää kunnallista sosiaalihuoltoa merkittävässä määrin. Pitkäaikaistyöttömien toimeentuloturvan täydentäminen toimeentulotuella on yksi syy sosiaalitoimistojen työn kriisiytymiseen. Selvityshenkilöiden mukaan paras ratkaisu olisi ensisijaisen toimeentuloturvan vähäiseen parantamiseen perustuva malli, jossa työttömyysturvan peruspäivärahaa ja työmarkkinatukea korotettaisiin 1,35 eurolla/päivä. Vastaavasti asumistuen tulorajoja tarkistettaisiin siten, että asumistuki ulottuisi edelleenkin täysimääräisenä työttömyysturvan peruspäivärahan ja työmarkkina-tuen mukaiselle tulotasolle yksinäisten tuensaajien osalta.

Ehdotetuilla toimenpiteillä voitaisiin lievittää merkittävästi kuntien sosiaalitoimen työpaineita. Kuntien toimeentulotuen menot vähenisivät huomattavasti, ja sosiaalityöntekijöiden työpanosta voitaisiin suunnata varsinaiseen sosiaalityöhön. Noin kolmannes nykyisin toimeentulotukea saavista kotitalouksista voitaisiin ehdotetuilla toimenpiteillä saada pois toimeentulotuen piiristä.

Ensisijaisen turvan korotus lisäisi valtion ja työttömyyskassojen menoja, mutta kuntien toimeentulotukimenot vähenisivät ja verotulot lisääntyisivät. Edellä esitetyn perusteella sosiaali- ja terveysvaliokunta pitää tärkeänä, että hallitus ryhtyy toimenpiteisiin varautuakseen sellaisten toimenpiteiden rahoitukseen, jotka vähentävät työmarkkinatuella ja peruspäivärahalla olevien työttömien riippuvuutta toimeentulotuesta. Toimeentulotukea saavien aseman parantamiseksi tulisi tarkastella myös toimeentulotuen määrään alentavasti vaikuttavan asumiskustannusten omavastuun asianmukaisuutta.

Valiokunta korostaa lisäksi, että on tärkeää kannustaa työttömyysturvan piirissä olevia tai kokonaan tulottomia toimeentulotuen saajia hakeutumaan työelämään, vaikka heidän ansiotulonsa jäisivät suhteellisen vaatimattomiksi esimerkiksi työn osa-aikaisuuden tai lyhyen keston johdosta. Nämä näkökohdat on otettu huomioon työttömyysturvassa. Omat ansiotulot leikkaavat työttömyysturvaa 50 %:lla, ja toisaalta työstä kieltäytymisestä seuraa karenssi. Jos työttömyysturvaa joudutaan täydentämään toimeentulotuella, työn vastaanottamisen kannattavuus heikkenee olennaisesti. Toimeentulotuessa jätetään määräaikaisen kokeilulain perusteella huomioimatta 20 % nettoansioista, kuitenkin enintään 100 euroa kuukaudessa kotitaloutta kohden. Aktiivinen toiminta, vaikkapa vähäinenkin työssäkäynti, yleensä vähentää pitkään työttömänä olleen syrjäytymisen riskiä ja edistää työttömän työllistymistä.

Alkoholin haittoihin varautuminen

Alkoholijuomien verojen alentaminen, matkustajatuontikiintiöiden poistuminen ja Viron liittyminen EU:n jäseneksi kasvattavat arvioiden mukaan alkoholin kokonaiskulutusta maassamme nykyisestä 9,3 litrasta hieman yli 11 litraan asukasta ja vuotta kohti. Tämä merkitsee huomattavaa lisäystä alkoholin aiheuttamiin haittoihin. Valiokunta toteaa, että ehdotettu veronalennus on alkoholipolitiikkamme historiassa ainutlaatuinen eikä sen kaikkia vaikutuksia voida etukäteen ennakoida. Tästä syystä valiokunta pitää tärkeänä, että muutoksen vaikutuksia tarkkaan seurataan.

Päihteiden käytön suoraan tai välillisesti aiheuttamat sairaudet ovat jo nyt yksi vakavimmista kansanterveysongelmistamme. Erityisesti naisten, nuorten ja lasten alkoholin käytön viimeaikainen kasvu tulee myöhemmin näkymään kumuloituvina alkoholisairauksina työikäisen väestön keskuudessa. Myös vastasyntyneiden alkoholivauriot ovat viime vuosina lisääntyneet nopeasti.

Päihteistä aiheutuvista terveysongelmista paraneminen on todennäköisempää, jos oireet tunnistetaan varhain. Päihdeongelmaisen varhaisvaiheen interventio voi vähentää sairastavuutta arvioiden mukaan jopa puoleen nykyisestä. Tästä syystä on tärkeää pyrkiä perusterveydenhuollossa varhaisvaiheen tunnistukseen ja interventioon sekä ennaltaehkäisevään asennekasvatukseen. Erityisen tärkeää olisi pystyä ehkäisemään lasten ja nuorten varhainen päihderiippuvuus. Myös hoitosektoria tulisi kehittää ja tutkia ja ottaa laajemmin käyttöön tehokkaiksi osoittautuneita keinoja. Päihdepalveluiden ja päihdehoidon palveluissa erityisesti tulisi varmistaa niiden helppo saatavuus, koska hoitoon hakeutumisen kynnys on päihderiippuvaisella korkea. Hoitoa tulisi nimenomaisesti suunnata väestöryhmiin, joiden hoidolla on suurin ennaltaehkäisevä vaikutus, kuten päihderiippuvaisiin vanhempiin, joilla on pieniä lapsia.

Hallituksen hyväksymiin alkoholipoliittisiin linjauksiin sisältyy useita toimenpiteitä alkoholin aiheuttamien haittojen ehkäisemiseksi. Sosiaali- ja terveysvaliokunta pitää myönteisenä, että eri toimijatahojen yhteistyötä vahvistetaan valtioneuvoston hyväksymien linjausten mukaisesti. Valiokunta pitää kuitenkin merkittävänä puutteena sitä, ettei alkoholihaittojen ehkäisemiseen tähtäävään ohjelmaan ole varattu lisävoimavaroja. Lisäpanostusta ei myöskään ole osoitettu päihdeongelmaisten hoidon lisäämiseksi. Valiokunta pitää välttämättömänä, että lisävoimavarat tälle työlle myöhemmin osoitetaan.

Terveysalan kehittäminen

Valiokunta toteaa, että terveydenhuollon kehittämiseksi käynnistetty kansallinen terveyshanke lähti liikkeelle paljolti samojen syiden johdosta kuin sittemmin käynnistetty sosiaalialan kehittämishanke. Terveydenhuollon puolella henkilöstön saatavuus- ja pysyvyysongelmat ovat myös kärjistyneet henkilökunnan määrän alhaisen mitoituksen, työn henkisen raskauden sekä alan matalan palkkatason johdosta. Hoitoonpääsyn ajat ja hoitojonot ovat kasvaneet työntekijäpulan johdosta.

Valiokunta pitää myönteisenä, että vuoden 2004 talousarviossa kansallisen terveyshankkeen toimeenpanoon osoitetaan valtion taholta voimavarat valtioneuvoston periaatepäätöksen mukaisesti. Terveyshankkeen toimeenpano suunnitellulla tavalla jää kuitenkin paljolti riippumaan siitä, missä määrin kunnat pystyvät ensi vuonna toteuttamaan oman rahoitusosuutensa. Vaikka hankkeeseen sisältyy myös toimenpiteitä, joiden toteuttaminen ei edellytä taloudellista panosta, on kunnilta tulevan rahoituksen varmistaminen ensiarvoista hankkeen kokonaisuuden kannalta.

Kansallisen terveysprojektin toimeenpanoon on osoitettu hankerahaa 30 miljoonaa euroa, joka myönnetään hakemusten perusteella projektin tavoitteita edistäviin hankkeisiin. Valiokunnan näkemyksen mukaan hankerahoitusta tulee kohdentaa koordinoituihin selkeisiin kokonaisuuksiin sekä hankkeisiin, jotka terveyden edistämisen ja sairaanhoidon kannalta ovat vaikuttavia. Toiminnan pirstaloitumista hankerahoituksen johdosta tulisi välttää riittävällä koordinoinnilla ja turvata myös pienten kuntien mahdollisuudet päästä osallistumaan hankkeisiin. Valiokunnan näkemyksen mukaan erityisesti tulisi tukea hankkeita, joilla voidaan ennaltaehkäistä lasten ja nuorten mielenterveysongelmia ja turvata oikea-aikaiset hoitotoimenpiteet.

Valiokunnan saaman selvityksen mukaan hankkeen ehdotusten toimeenpaneminen on käynnistynyt kohtuullisen hyvin. Perusterveydenhuollon puolella pahin ongelma kehittämistyön kannalta on kasvava lääkäripula. Lääkärivajeen poistaminen on kiireinen tehtävä, jotta tasavertaiset terveyspalvelut voidaan eri osissa maata turvata. Perusterveydenhuollon toimimattomuus kasvattaa lisäksi erikoissairaanhoidon tarvetta ja lisää kokonaiskustannuksia.

Joillakin paikkakunnilla lääkäreiden pysyvyyteen sekä lääkärinvirkoihin hakeutumiseen on pystytty vaikuttamaan muun muassa työhön liittyvillä järjestelyillä, kuten turvaamalla vanhempien kollegoiden konsultaatioapu, mahdollistamalla työparityöskentely hoitohenkilökunnan kanssa, minimoimalla yöpäivystystä keskitettyjen päivystyspisteiden avulla sekä turvaamalla mahdollisuudet täydennyskoulutukseen. Terveyskeskustyön houkuttelevuutta on tarpeen lisätä paitsi toiminnan ja työn uudelleen organisoinnilla myös lääkäreiden palkkausta kehittämällä sekä koulutuksen sisällön suuntaamisella. Keskeinen merkitys henkilöstön viihtyvyyden kannalta on myös työnjohtamiseen liittyvillä kysymyksillä. Valiokunta pitää myönteisenä, että valtion talousarvioon on otettu lisäyksenä 12,7 miljoonaa euroa terveydenhuollon ammattihenkilöiden täydennyskoulutukseen. Samalla täydennyskoulutusta koskevat työntekijän ja työnantajan velvollisuudet on esitetty täsmennettäväksi lainsäädännöllä.

Valiokunta kiinnittää huomiota siihen, että talousarvioesityksessä valtionosuutta terveydenhuollon yksiköille lääkäri- ja hammaslääkärikoulutuksesta aiheutuviin kustannuksiin ei esitetä korotettavaksi vuoden 2003 tasosta edes kustannusten nousua vastaavalla määrällä. Kor-vauksen reaalitaso näin tosiasiassa laskee. Kuitenkin opetuksen volyymi on merkittävästi kasvanut lääkäreiksi ja hammaslääkäreiksi opiskelevien lisääntyneen sisäänoton myötä. Tästä on seurannut, että yliopistosairaaloita ylläpitävät kunnat ovat joutuneet kasvavaan vastuuseen lääkärien ja hammaslääkärien perus- ja jatkokoulutuksesta aiheutuvista kustannuksista, vaikka koulutuksen taloudellinen kokonaisvastuu kuuluu valtiolle. Koulutuksesta ja opetuksesta aiheutuvat kustannukset näkyvät lisäksi rasitteena sairaaloiden palvelujen yksikköhinnoissa, mikä on omiaan johtamaan epätarkoituksenmukaisiin käytäntöihin kuntien päättäessä palvelujen hankinnasta.

Edellä olevan perusteella valiokunta esittää,

Valiokunta kiinnittää vielä huomiota lasten ja nuorten psykiatristen palveluiden turvaamiseen. Eduskunta on vuosina 2000—2003 osoittanut erityismäärärahan lasten ja nuorten mielenterveyspalveluiden järjestämiseen. Lisämäärärahalla on muun muassa vahvistettu peruspalveluja, lyhennetty jonotusaikoja, käynnistetty kehittämishankkeita sekä koulutettu henkilökuntaa uusiin työkäytäntöihin. Eduskunta katsoi vuoden 2003 talousarvion yhteydessä, ettei ole tarkoituksenmukaista osoittaa psykiatristen palveluiden järjestämiseen jatkuvasti erillistä määrärahaa vaan erillismäärärahan tehtävänä on vahvistaa rahoituspohjaa toimintojen alkuvaiheessa. Vuodelle 2003 erillismäärärahaa pienennettiin, ja eduskunta katsoi, että pienentäminen on perusteltua muun rahoituksen vakiintuessa. Sosiaali- ja terveysvaliokunta toteaa, että lasten ja nuorten psykiatristen palveluiden kehittämiseen on edelleen suunnattava tuntuvia voimavaroja. Tästä syystä erillismäärärahalla käynnistetyn toiminnan jatkuvuus on turvattava kuntien sosiaali- ja terveystoimessa. Valiokunta korostaa vielä, että lasten ja nuorten mielenterveystyön kehittämisen tulee olla pitkäjänteistä toimintaa ja tavoitteena tulee olla paitsi tarvittavien palvelujen saatavuuden varmistaminen myös määrätietoinen ennaltaehkäisevä työ.