Yleisperustelut

Sairaanhoitajien rajattu lääkkeenmääräminen

Hallituksen esityksellä annetaan sairaanhoitajille rajattu lääkkeen määräämisoikeus eli oikeus kirjoittaa reseptejä ennaltaehkäisevää hoitoa varten sekä uusia lääkärin määräämää lääkitystä. Lisäksi sairaanhoitaja voisi oman taudinmäärityksensä pohjalta aloittaa reseptilääkityksiä rajatuissa päivystystilanteissa. Lääkärin ja sairaanhoitajan parityöskentelystä terveyskeskuksissa on saatu hyviä kokemuksia. Töiden mielekkäällä järjestelyllä voidaan parantaa potilaan saaman hoidon tasoa ja tehostaa työajan käyttöä. Sairaanhoitajaresepti kuitenkin johtaa terveydenhuollon laadun ja potilasturvallisuuden heikkenemiseen. Hallituksen esitys madaltaa lääkkeenmääräämiseen vaadittavan koulutuksen tasoa.

Lääkärin koulutus tähtää sairauden määrittelyyn ja hoidon määräämiseen. Sairaanhoitajan koulutus keskittyy hoidon toteuttamiseen. Lääkehoito on merkittävä osa potilashoitoa, ja se perustuu huolelliseen taudinmääritykseen sekä lääkehaittojen ja lääkkeiden yhteisvaikutusten riskinarviointiin potilaskohtaisesti, eikä lääkkeenmääräämisoikeutta tai lääkehoitoa yleensäkään pidä tarkastella vain teknisenä toimintana erillään potilaan sairauksien diagnostiikasta, hoidon valinnasta tai hoidon seurannasta. Lääkkeen määrääjän on tarkasteltava potilaan tilaa kokonaisuutena ja harkittava tarvetta muuttaa potilaan muuta lääkitystä. Hoitajien yhden vuoden lisäkoulutus tiettyjen lääkkeiden määräämistä varten ei anna valmiuksia tällaiseen arviointiin. Suunniteltu koulutus keskittyy farmakologiaan, mutta lääkkeenmääräämisen kannalta on yhtä oleellista tuntea eri alojen tautiopit, joita ei ole vuoden koulutuksessa mahdollista riittävästi oppia. Monet pitkäaikaissairaudet, esimerkiksi diabetes, edellyttävät lisäksi useiden erikoisalojen laajaa hallintaa, jotta mahdolliset komplikaatiot voidaan ajoissa havaita. Vaikka sairaanhoitajalla olisi oikeus määrätä lääkkeitä vain suppealta listalta, ei lääkkeiden haittavaikutusten ja niiden haitallisten yhteisvaikutusten riski poistu.

Ongelmallista on myös, että hallituksen esityksen käytännön soveltamisen kannalta keskeiset kysymykset jäävät asetuksen tasolla säädettäviksi. Valiokunnan käytössä olleen asetusluonnoksen mukaan sairaanhoitajien lääkkeenmääräämisoikeus laajenisi huomattavaan joukkoon syyperusteisia lääkehoitoja, esimerkiksi antibiootteihin, eikä se koskisi pelkästään oireenmukaista hoitoa. Asetuksen sisältämää lääkelistaa voidaan myös helposti laajentaa ilman että asiasta käydään keskustelua eduskunnassa.

Esitystä on perusteltu Ruotsissa saaduilla myönteisillä kokemuksilla. Ruotsissa sairaanhoitajien lääkkeenmääräämisoikeus sisältää kuitenkin lähinnä vain Suomessa reseptivapaita valmisteita, eikä sairaanhoitajilla ole lääkkeenmääräämisoikeutta esimerkiksi diabetekseen, verenpainetautiin tai metaboliseen oireyhtymään. Nämä sairaudet mainitaan hallituksen esityksessä esimerkkeinä tilanteista, joissa rajattua lääkkeenmääräämisoikeutta olisi tarkoitus Suomessa soveltaa. Ruotsin kokemuksia ei voi käyttää esityksen perusteluna, sillä lainsäädäntö siellä poikkeaa niin paljon nyt esitetystä.

Kiireisissä terveyskeskuksissa potilaalle ei välttämättä jää valinnanoikeutta, pääseekö hän lääkärin vai lisäkoulutetun sairaanhoitajan vastaanotolle. Tähän asti pitkäaikaissairaat diabeetikot, sydänpotilaat ja astmaatikot ovat voineet kerran vuodessa käydä lääkärin vastaanotolla, sillä lääkemääräys voidaan kirjoittaa korkeintaan vuodeksi eteenpäin. Näiden potilaiden pääsy lääkärin seurantaan saattaa käytännössä vaikeutua. Käypä hoito -suositukset edellyttävät säännöllisiä lääkärin tarkistuksia pitkäaikaissairauksissa, esimerkiksi kakkostyypin diabeteksessa puolen vuoden tai vuoden välein mahdollisten komplikaatioiden havaitsemiseksi. Myös osa päivystyspotilaista siirtyisi sairaanhoitajan tutkittaviksi ja hoidettaviksi. Korkeaa osaamisen tasoa ei tule madaltaa terveydenhuollossa. Lääkäreiden työajan säästäminen on nyt tehdyn esityksen sijaan mahdollista esimerkiksi karsimalla erilaisia lääkärinlausuntoja ja muuttamalla lääkekorvauslakia sairausperusteisesta kustannusperusteiseksi.

Laillistettujen ravitsemusterapeuttien asema

Laillistettu ravitsemusterapeutti on kliinisten ravintovalmisteiden ja niiden käytön asiantuntija. Kun lääkäri toteaa kliinisen ravintovalmisteen tarpeen ja kirjoittaa B-lausunnon tähän tarkoitukseen, laillistettu ravitsemusterapeutti valitsee ammattitaidollaan tarkoitukseen sopivan valmisteen. Tämän jälkeen lääkäri kirjoittaa reseptin valmisteeseen. Lääkärien työaikaa säästettäisiin vaarantamatta millään tavoin potilaan ammattimaista hoitoa, kun laillistetuille ravitsemusterapeuteille myönnettäisiin reseptinkirjoitusoikeus koskien kliinisiä ravintovalmisteita. Kliiniset ravintovalmisteet eivät ole lääkkeitä, vaan apteekista myytävää ruokaa, ja niiden määräämiseen juuri ravitsemusterapeuteilla on tarvittava koulutus ja asiantuntemus. Resepti ravintovalmisteisiin tarvitaan sairausvakuutuksen korvausta varten, ja tätä on tarpeetonta kierrättää lääkärin kautta.

Terveydenhuollon ammattihenkilöiden keskusrekisteri

Hallituksen esitys jättää merkittävän puutteen potilasturvallisuuden varmistamiseen, sillä siinä ei edellytetä terveydenhuollon ammattihenkilöiden keskusrekisteriin kirjattavaksi yksilöityä tietoa lääkkeistä, joita sairaanhoitajalla on oikeus määrätä.

Potilasturvallisuuden varmistamiseksi apteekit tarkistavat lääkemääräystä toimittaessaan sen kaikinpuolisen oikeellisuuden, myös määrääjän oikeuksien osalta. Tätä tarkistusta varten apteekki tarvitsee lääkkeenmäärääjää ja hänen oikeuksiaan koskevat tiedot.

Sairaanhoitajan oikeus määrätä lääkkeitä olisi esityksen mukaan rajattu ja riippuvainen kyseisen terveyskeskuksen vastaavan lääkärin määräyksestä. Vastaava lääkäri antamassaan määräyksessä nimeäisi ne lääkkeet, joita henkilö on tehtävässään oikeutettu määräämään. Yksittäisen sairaanhoitajan lääkelista vastaisi hänen toimenkuvaansa ja hänelle määriteltyjä tehtäviä ja olisi valtakunnallista lääkelistaa merkittävästi suppeampi. Asetusluonnoksessa mainittuihin lääkeryhmiin kuuluvia valmisteita (sis. kaikki vahvuudet ja pakkauskoot) on yli 1 000 kappaletta.

Apteekki tarvitsee yksilöidyt tiedot hoitajan oikeudesta määrätä lääkkeitä, toimipaikan, jossa hoitaja saa määrätä lääkkeitä sekä tiedot hoitajan määräämisoikeuden piiriin kuuluvista lääkkeistä.

Jos tietoa sairaanhoitajan henkilökohtaisesta lääkelistasta ei ylläpidetä Valviran Terhikki-rekisterissä, apteekki ei pysty todentamaan hoitajan oikeutta nimenomaisen lääkkeen määräämiseen. Tämän vuoksi sairaanhoitajan yksilöllinen lääkelista tulee rekisteröidä Valviran ylläpitämään rekisteriin, josta tiedot voidaan tarkistaa sujuvasti.

Lääkekorvauksen maksaminen sairaanhoitajan määräämistä lääkkeistä on perusteltua. Nyt esitettävässä mallissa Kela joutuu kuitenkin luottamaan hoitajien toiminnan oikeellisuuteen ilman mahdollisuutta tarkastaa hoitajan määräämisoikeutta koskevia tietoja korvausmenettelyssä. Tämä poikkeaa olennaisesti nykyisin lääkäreitä koskevasta menettelytavasta.

Ainoa taho, joka voi varmistaa hoitajareseptin lainmukaisen toteutumisen, on apteekki. Toimipaikoilla ei ole tarkastusta varten pääsyä reseptirekistereihin. Paperireseptillä määrättyjen lääkkeiden tiedot rekisteröityvät ainoastaan apteekkeihin, jos niiden perusteella ei haeta korvausta. Sairaanhoitajien lääkemääräyskäytännön tulisi toteutua samoilla periaatteilla kuin lääkäreidenkin.

Terveydenhuollon asiakasmaksut

Hallituksen esityksen mukaan sairaanhoitajan vastaanotto tulee maksulliseksi. Maksu olisi noin 60—70 prosenttia lääkärikäynnin hinnasta. Tällä hetkellä sairaanhoitajan vastaanotto on maksutonta, mikä on tärkeää terveydenhuollon tasa-arvon kannalta. Hallituksen esityksen mukaan maksulliseksi tulisivat nekin sairaanhoitajan avosairaanhoidon vastaanottokäynnit, joilla ei määrätä uuden asetuksen sallimia lääkkeitä ja jotka tällä hetkellä ovat maksuttomia. Muutos koskisi siis niitäkin sairaanhoitajia, jotka eivät ole saaneet suunniteltua lisäkoulutusta.

Kynnystä tulla sairaanhoitajan vastaanotolle ei tule kohottaa. Terveyskeskuksen avosairaanhoidon muut kuin lääkäripalvelut tulee edelleen säilyttää maksuttomina. Suomalaisen potilaan omakustannusosuus terveydenhuollon kustannuksista on jo ennalta suuri ja Suomi Euroopan korkeimpien asiakasmaksujen perijöitä. Potilaan maksurasitusta ei tule kasvattaa. Terveydenhuollolta pyydetyt todistukset, jotka eivät liity potilaan hoitoon, on järkevää siirtää muiden kuin lääkärien kirjoitettavaksi.

Perustelut

Lainuudistuksen lähtökohta, lääkäreiden ja sairaanhoitajien työnjaon joustavampi järjestely, on erittäin kannatettava. On positiivista, että sairaanhoitajien osaaminen saadaan uudistuksen myötä laajemmin käyttöön. On monia tilanteita, joissa on etua asiakkaalle/potilaalle, että sairaanhoitajalla on lääkkeenmääräämisoikeus. Samalla tulee kuitenkin huolehtia lääketurvallisuudesta, mm. monilääkityksestä ja päällekkäisestä lääkityksestä aiheutuvien haittojen ehkäisemisestä. Sairaanhoitajien muun työn tulee pääosin painottua jatkossakin.

Hallituksen linja terveydenhuollon asiakasmaksusääntelyssä virheellinen

Lakia sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista esitetään muutettavaksi siten, että myös sairaanhoitajan vastaanotosta voitaisiin jatkossa periä asiakasmaksu. Sosiaali- ja terveysministeriön ilmoituksen mukaan olisi sairaanhoitajan sairausvastaanottokäyntimaksun suuruus todennäköisesti lähes 9 euron suuruinen. Maksun suuruus olisi n. 60—70 prosenttia lääkärikäynnin maksusta.

Terveydenhuollon asiakasmaksut ovat Suomessa korkeimpia koko Euroopassa. Tutkimusten mukaan alempien tuloluokkien rahoitusosuus on tuloihin nähden ylempiä tuloluokkia suurempi: sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksut rasittavat erityisesti pienituloisia, työelämän ulkopuolella olevia ja pitkäaikaissairaita ihmisiä — siis yleisesti ottaen yhteiskunnan heikoimmassa asemassa olevia ryhmiä. Monen paljon sairastavan asiakasmaksuista kertyvä vuosittainen lasku on edelleen korkea. Potilaan lääke- ja asiakasmaksukulut jäävät helposti alle terveydenhuollon maksukattojen, eivätkä he suurista kuluistaan huolimatta saa hyvitystä maksuista. Tästä huolimatta nykyhallitus on useaan otteeseen nostanut sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuja kuluvalla vaalikaudella.

Nyt julkiseen terveydenhuoltoon tuodaan jälleen uusi asiakasmaksu. Käytännössä lakiesitys tarkoittaa sitä, että sairaanhoitajan palvelut terveyskeskuksen avosairaanhoidossa ovat jatkossa aina maksullisia. Tämä ei ole sopusoinnussa kansanterveystyön perusajatuksen kanssa — eli että terveydenhuollon painopiste on sairauksien ennaltaehkäisyssä ja terveyden edistämistyössä. Sairaanhoitajan työn tulisi painottua edelleen tähän. Vaikka lain tarkoitus olisikin säilyttää ennaltaehkäisevät palvelut maksuttomina, on hoidollisten ja ennaltaehkäisevien toimenpiteiden erottaminen toisistaan käytännössä mahdotonta (esimerkiksi pitkäaikaissairauden seuranta, kuten verenpaineen mittaukset ja verenpainelääkitys, diabeetikon hoito). Tästä syystä sairaanhoitajan palvelut olisi tullut säilyttää kokonaan maksuttomina.

Sosiaali- ja terveysministeriön mukaan asiakasmaksut käytännössä kevenisivät. Tästä ei kuitenkaan ole mitään takeita — jos asiakas sairaanhoitajan palveluiden lisäksi tarvitsee lääkärin palveluita, hänen kustannuksensa vain nousevat.

Lääkäripalveluiden saatavuus

Terveyskeskuksen riittävistä lääkäriresursseista on huolehdittava. Kaikilla tulee jatkossakin olla oikeus myös lääkäripalveluihin. Palveluita ei saa heikentää esimerkiksi säästösyin. Lainmuutos ei saa johtaa siihen, että esimerkiksi pitkäaikaissairaanhoidossa ei jatkossa saa lääkäripalveluja. Tästä syystä on tarpeen, että asetuksessa säädetään määräaika lääkärin toteuttamaa lääkehoidon seurantaa varten. Tämä tukee potilaan oikeutta myös säännöllisiin lääkäripalveluihin.

Valvonta ja seuranta

Apteekeissa ei käytännössä ole mahdollisuutta tarkistaa, onko sairaanhoitaja oikeutettu määräämään juuri niitä lääkkeitä, joita on määrännyt (yksilöintitunnukset). Vastaavassa tilanteessa lääkärien osalta apteekki saa Valvirasta tiedon lääkärien ammatinharjoittamisoikeudesta ja sitä koskevista rajoituksista, kuten myös lääkärin erikoisalasta. Sairaanhoitajille nyt esitetty toimintamalli poikkeaa siten olennaisesti lääkäreitä koskevasta menettelytavasta. Onkin seurattava, ettei potilasturvallisuus tältä osin vaarannu.

Laillistetulle ravitsemusterapeutille oikeus määrätä kliinisiä ravintovalmisteita

Myös ravitsemusterapeuttien osaaminen tulisi ottaa tehokkaaseen käyttöön. Siten ravitsemusterapeuteille tulisi säätää ravintovalmisteiden määräämisoikeus. Ravitsemusterapeutit tekevät usein ennalta ehkäisevää työtä, johon olisi järkevä panostaa. Tältä osin viittaamme vastalauseessa 1 esitettyihin pykälämuotoiluihin.

Tehtävien vaativuuden lisääntyminen oikeuttaa myös parempaan palkkaan

Oikeus lääkkeenmääräämiseen ja siihen liittyvä lisäkoulutus syventää sairaanhoitajien ammattitaitoa ja lisää heidän vastuutaan potilaiden hoidossa ja ohjauksessa. Laajentunut työnkuva sekä työn vaativuuden ja vastuiden lisääntyminen tulee huomioida myös sairaanhoitajien palkkauksen määrittelyssä. Sairaanhoitajat ovat pääosin naisia, joten kysymys on myös sukupuolten välisestä palkkatasa-arvosta.