Yleisperustelut

Yleistä

Hallituksen esityksen perusteluista ilmenevistä syistä ja saamansa selvityksen perusteella valiokunta pitää esitystä tarpeellisena ja tarkoituksenmukaisena. Valiokunta puoltaa lakiehdotuksen hyväksymistä seuraavin huomautuksin.

Hallituksen esityksen tarkoituksena on antaa kunnille mahdollisuus ottaa palveluseteli käyttöön kotipalveluissa. Esityksen tavoitteena on kotipalveluja kehittämällä edistää ikäihmisten ja vammaisten henkilöiden kotona asumista ja itsenäistä selviytymistä sekä tukea lapsiperheiden arkea kotiin annettavien palvelujen avulla. Esityksen tarkoituksena on säännellä palvelusetelin käyttöä ensisijaisesti kotipalveluissa, mutta myös muiden sosiaali- ja terveyspalvelujen osalta esityksen tarkoituksena on luoda koko maahan yhtenäiset toimintaperiaatteet palvelusetelin käytössä.

Valiokunta pitää hyvänä, että erilaisia keinoja kotipalvelujen sekä niihin liittyvien tukipalvelujen lisäämiseksi kehitetään ja samalla varaudutaan väestön ikääntymisestä aiheutuvaan palvelutarpeen kasvuun. Kotipalvelujen saajien määrä on laskenut koko 1990-luvun. Asiakkaiden määrän supistuminen on voimakkaasti kohdistunut lapsiperheisiin, mutta myös ikääntyvään väestöön. Kun ikääntyneiden määrä on samaan aikaan lisääntynyt, kotipalvelujen saatavuus on heikentynyt myös ikäihmisten kohdalla. Samalla kotiin annettavien palvelujen luonne on medikalisoitunut eli itsenäistä selviytymistä tukevien palvelujen sijasta ne painottuvat enemmän hoidollisiin palveluihin. Palveluseteli esitetyssä muodossa voi parantaa koti- ja tukipalvelujen saatavuutta ja sitä kautta ikäihmisten, vammaisten, pitkäaikaissairaiden sekä lapsiperheiden itsenäistä selviämistä ja toimintakykyä. Palveluseteleiden käyttöönotto kotipalveluissa voi edistää asiakkaiden valinnan mahdollisuuksia samoin kuin lisätä palvelualan yksityisyrittäjyyttä ja työllisyyttä.

Kotipalvelujen lisäämiseen palvelusetelin avulla osoitetaan 10 miljoonaa euroa lisäystä kuntien valtionosuuksiin vuoden 2004 talousarvioesityksessä. Valiokunta painottaa, että resurssien lisäyksen tulee näkyä kotipalvelujen lisääntymisenä. Vaikka lisäys kohdennetaan vanhusväestön palveluihin, valiokunta korostaa kotipalvelujen käytön tarpeellisuutta myös lapsiperheissä ennaltaehkäisevän lastensuojelutyön välineenä.

Palvelusetelimalli

Pääministeri Matti Vanhasen hallituksen ohjelman mukaan kunnille annetaan mahdollisuudet ottaa palvelusetelit käyttöön kotipalveluissa siten, että kunta on tilaajana ja laadun valvojana. Hallitusohjelman kirjaus ehdotetaan lainsäädännöllisesti toteutettavaksi siten, että sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionosuudesta annettuun lakiin sisällytetään säännökset mahdollisuudesta järjestää yleensä sosiaali- ja terveyspalveluja myös palvelusetelin avulla. Näin sääntelyn piiriin saatetaan kunnissa jo käytössä olevat erilaiset palvelusetelimallit. Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annettuun lakiin ehdotetun yleissäännöksen mukaan järjestettäessä palveluja palvelusetelillä, palvelunkäyttäjän maksettavaksi jäävä omavastuuosuus ei saa ylittää sitä asiakasmaksua, jonka kunta voisi periä itse järjestämistään vastaavista palveluista. Esitys ei näin sulje pois mahdollisuutta käyttää palveluseteliä myös muissa sosiaali- ja terveydenhuollon palveluissa kuin sosiaalihuoltolain mukaisissa kotipalveluissa, mutta palvelun käyttäjän maksettavaksi ei saa, muissa kuin kotipalveluissa, sälyttää suurempaa maksuosuutta kuin minkä kunta voisi periä itse järjestämistään vastaavista palveluista.

Sosiaalihuoltolakiin ehdotetaan otetavaksi erityissäännökset kotipalvelun hankkimiseksi annettavan palvelusetelin arvon määräytymisestä. Palvelusetelin arvo määräytyisi jatkuvien ja säännöllisesti annettavien kotipalvelujen osalta asiakkaan kotitalouden koon ja tulojen mukaisesti siten, että setelin vähimmäismäärä olisi 5—20 euroa. Valiokunta korostaa, että mainitut euromäärät ovat setelin arvon minimejä. Valiokunta pitää tärkeänä, että kunnissa setelin arvosta päätettäessä otetaan huomioon tarve setelin minimimäärän korottamiseen esimerkiksi silloin, kun palvelu tarvitaan yöaikaan tai viikonloppuisin.

Palvelusetelin arvon laskemisessa käytettävät tulorajat määräytyvät samalla tavoin kuin kunnan muulla tavalla järjestämän kotipalvelun asiakasmaksujen tulorajat, eli yksin asuvan henkilön kohdalla setelin arvo alkaa pienentyä, kun tulot ylittävät 445 euroa kuukaudessa. Asiakkaan itsensä maksettavaksi jäävä osuus riippuu näin hänen taloudellisesta asemastaan ja voi vaihdella myös tuottajakohtaisesti.

Palvelusetelin arvon laskemisessa huomioon otettavat asiakkaan tulot on määritelty yhdenmukaisesti kotiin annettavan palvelun asiakasmaksun määrittämiseen vaikuttavien tulojen kanssa. Sosiaali- ja terveysministeriössä on asetettu toimikunta valmistelemaan sosiaali- ja terveydenhuollon maksupolitiikan uudistamista. Valiokunta toteaa, että uudistuksen yhteydessä myös palvelusetelin laskemisessa käytettävät tulorajat samoin kuin tulokäsite tulevat uudelleen tarkasteltaviksi.

Valiokunnan näkemyksen mukaan kotipalveluihin ehdotettu tulosidonnainen palvelusetelimalli on sosiaalisesti oikeudenmukainen toteuttaessaan myös pienituloisten osalta mahdollisuuden setelin käyttöön. Tuloverolain mukaiseen kotitalousvähennykseen oikeuttavien palvelujen käyttäminen on ollut yleisempää korkeimmissa tuloluokissa. Palvelusetelin voidaan arvioida tasa-arvoistavan kotiin hankittujen palvelujen käyttöä.

Asiakkaan asema

Palvelusetelin käyttöönotto on vapaaehtoista, ja seteli tulee siis käytettäväksi vain kunnan päätöksellä. Asiakkaalla ei ole oikeutta vaatia palvelua järjestettäväksi palvelusetelillä. Mikäli kunta päättää ottaa palvelusetelin käyttöön, palvelusetelillä järjestetty palvelu on osa kunnan järjestämää palvelua, ja asiakkaalla on oikeus kieltäytyä hänelle tarjotusta palvelusetelistä. Palvelusetelin käyttöönotto voi vahvistaa asiakkaan asemaa, koska asiakas saa lisää valinnanmahdollisuuksia voidessaan valita palvelut mieleiseltään tuottajalta. Lakiehdotuksen mukaan palvelusetelin käyttöönotto edellyttää siis aina sitä, että vastaavat palvelut ovat saatavina myös kunnallisina palveluina. Asiakkaan asemaa suojaa se, ettei koko kotipalvelutoimintaa voida ulkoistaa palveluseteleillä järjestettäväksi.

Esityksen mukaan asiakkaan palvelujen tarpeen arvioi asuinkunnan sosiaaliviranomainen. Valiokunta toteaa, että palvelujen tarpeen arviointi on tehtävä yhteisymmärryksessä asiakkaan kanssa niin, että asiakaskin ymmärtää arvioinnin. Asiakasta on informoitava hänen oikeudestaan kieltäytyä palvelusetelistä ja eri mahdollisuuksista järjestää hänen tarvitsemansa palvelut. Palvelutarvetta arvioivan viranhaltijan tulee eritellä eri vaihtoehdot tasapuolisesti ja tehdä päätös asiakkaan edun mukaisesti. Heikoimmat asiakasryhmät, kuten hyvin iäkkäät, huonokuntoiset tai dementoituneet vanhukset eivät pysty valintaoikeuksiaan toteuttamaan. Valiokunta toteaa, että palveluohjauksen merkitys korostuu erityisesti heikoimpien asiakasryhmien osalta, joilla ei ole resursseja itsenäisesti vertailla eri vaihtoehtoja ja tehdä valintoja.

Palvelujen laadun valvonta

Hallituksen esityksen mukaan palvelusetelillä tuotettavien palvelujen laadun tulee vastata sitä tasoa, jota edellytetään vastaavalta kunnalliselta toiminnalta. Sosiaalihuoltolain mukaan kunta hyväksyy palveluntuottajat joko julkisista hankinnoista säädetyn lainsäädännön nojalla kilpailuttamalla tai hyväksymällä palveluntuottajat ilman kilpailuttamisvaihetta. Valiokunta korostaa, että palveluntuottajia nimettäessä tulee erityistä huomiota kiinnittää palvelujen laatuun, kuten henkilöstön kelpoisuusvaatimuksiin ja mitoitukseen.

Asiakkaan ja hänen valitsemansa palveluntuottajan välille syntyy esityksen mukaan sopimus, joka pohjautuu kunnan ja palveluntuottajan sopimiin ehtoihin. Mikäli asiakas ei ole tyytyväinen saamaansa palveluun, hän voi irtisanoa sopimuksen palveluntuottajan kanssa ja ilmoittaa tästä kunnalle, joka avustaa häntä palveluntuottajan vaihtamisessa. Hallituksen esityksen mukaan kunnan tulisi seurata yksityisten palveluntuottajien palvelujen laatutasoa muun muassa tekemällä aika ajoin asiakaskyselyjä. Valiokunta toteaa, että laadunvalvonnan jääminen pääasiassa asiakkaan vastuulle on ongelmallista erityisesti hyvin ikääntyneiden asiakkaiden osalta. Kunnan tulee valvoa tuottajan palvelujen laatua, paitsi hyväksyessään tuottajan myös säännöllisellä asiakaspalautteella ja tuottajien vertaamisella laatuindikaattorien avulla.

Kotipalvelujen rajaus

Pääministeri Matti Vanhasen hallitusohjelman kirjauksen mukaan kunnille annetaan mahdollisuus ottaa palvelusetelit käyttöön kotipalveluissa. Kotipalvelu kuuluu sosiaalihuoltolain 17 §:n mukaan sosiaalipalveluihin. Kotipalveluista on tarkemmat säännökset sosiaalihuoltoasetuksen 9 §:ssä, jonka mukaan kotipalvelu on kodinhoitajan tai kotiavustajan antamaa kodissa tapahtuvaa yksilön ja perheen työapua, henkilökohtaista huolenpitoa ja tukemista sekä tukipalveluja, kuten ateria-, vaatehuolto-, kylvetys-, siivous-, kuljetus-, saattaja- sekä sosiaalista kanssakäymistä edistäviä palveluja. Hallitusohjelman mukaisesti kotisairaanhoito ei sisälly hallituksen esityksen mukaisella palvelusetelillä järjestettävien palvelujen piiriin.

Kotisairaanhoidon antaminen perustuu kansanterveyslain 14 §:n 2 kohtaan, jonka mukaan kunnan tulee järjestää asukkaiden sairaanhoito, johon luetaan lääkärin suorittama tutkimus ja hänen antamansa tai valvomansa hoito ja lääkinnällinen kuntoutus. Kotisairaanhoidon sisällöstä ei ole lainsäädännössä tarkempia määrittelyjä. Käytännössä kunnat ovat ryhtyneet järjestämään kotipalvelua ja -sairaanhoitoa toiminnallisesti yhdistettyinä. Näistä palveluista käytetään yleisesti kotihoito-käsitettä, jota lainsäädännössä ei tunneta. Asetuksessa sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista on säännelty kotiin annettavien palvelujen maksuja. Säännös koskee sekä yhdistettyä kotipalvelua ja -sairaanhoitoa että myös erikseen annettavaa kotipalvelua tai kotisairaanhoitoa. Rajanvetoa kotipalvelun ja kotisairaanhoidon välillä ei ole lainsäädännössä tyhjentävästi määritelty.

Käytännössä kunnissa on pyritty muodostamaan kotiin annettavista palveluista kokonaisuuksia, jotka tukevat kotona asumisen jatkumista. Monissa kunnissa sosiaali- ja terveyspalvelut ovat yhdistettyinä, mikä on omiaan vahvistamaan asiakaslähtöisyyttä, palvelujen saumattomuutta ja laatua. Selkeää rajanvetoa kotipalvelun ja -sairaanhoidon välillä ei käytännössä enää ole olemassa. Kotipalveluhenkilöstön koulutusvaatimuksissa nimenomaisesti pyritään laaja-alaiseen osaamiseen, jolla tähdätään siihen, että yhden henkilön käynnillä asiakkaan luona voidaan hoitaa sekä sairaanhoidolliset että huolenpitoon liittyvät toimet. Valiokunta edellyttää, että hallituksen esitykseen sisältyvä rajaus kotipalveluihin ei estä suorittamasta palvelusetelillä järjestettävän kotipalvelun yhteydessä sellaisia sairaanhoidollisia toimenpiteitä, joita lääkäri voi delegoida potilaalle itselleenkin suoritettavaksi. Valiokunta pitää tärkeänä, että nykyiset hyvät käytännöt yhdistetyn kotipalvelun ja kotisairaanhoidon järjestämisessä voidaan jatkossakin säilyttää. Valiokunta ehdottaa asiasta lausumaa (Valiokunnan lausumaehdotus 1).

Seuranta ja arviointi

Ehdotettua vaihtoehtoista kotipalvelujen uutta järjestämistapaa voidaan ainakin aluksi arvioida käytettävän etupäässä suurilla paikkakunnilla. Palvelutuottajia on toistaiseksi varsin vähän pienemmillä paikkakunnilla. Lisäksi uuden palvelumallin käyttöönotto edellyttää muun muassa palvelutuottajien hyväksymisen tai kilpailuttamisen osalta osaamista, joka pienemmiltä paikkakunnilta puuttuu. Valiokunta pitää tärkeänä, että sosiaali- ja terveysministeriö huolehtii kunnille suunnattavan oppaan laatimisesta, jotta kunnat saavat riittävät ja oikeat tiedot palvelusetelin käytöstä. Muun muassa palveluntuottajien valintaan tulee laatia selkeät ohjeet uudistuksen täytäntöönpanon helpottamiseksi.

Hallituksen esityksen perusteluissa on painotettu palvelusetelin käytön seurannan tärkeyttä. Myös valtioneuvoston raha-asiainvaliokunta edellytti esityksen puoltamisen yhteydessä palvelusetelijärjestelmän toimivuutta koskevan seurannan järjestämistä. Sosiaali- ja terveysvaliokunta toteaa, että ehdotettu palvelusetelijärjestelmän käyttööotto on sosiaalihuollossa merkittävä uudistus ja pitää raha-asiainvaliokunnan tavoin tärkeänä, että sosiaali- ja terveysministeriö järjestää lainsäädännön vaikutusten seurannan ja arvioinnin. Seurannan ja arvioinnin tulee kohdistua muun muassa asiakaskunnan valikoitumiseen sekä lainsäädännön vaikutuksiin kunnalliseen palvelutoimintaan sekä henkilöstöön ja työllisyyteen. Valiokunta ehdottaa asiasta lausumaa (Valiokunnan lausumaehdotus 2).