Yleistä

Esityksessä sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä annettua lakia (612/2021, järjestämislaki) ehdotetaan muutettavaksi siten, että hyvinvointialueilla ei jatkossa enää ole lakisääteistä velvoitetta järjestää terveydenhuoltolain (1326/2010) 50 §:ssä tarkoitetun kiireellisen hoidon lisäksi välttämättömiksi arvioituja kiireettömiä terveydenhuollon palveluja ulkomaalaislain (301/2004) 3 §:n 27 kohdassa tarkoitetulla tavalla laittomasti maassa oleskeleville kolmansien maiden kansalaisille.  

Järjestämislakiin ehdotetun uuden 56 b §:n mukaan hyvinvointialueen on kuitenkin järjestettävä laittomasti maassa oleskelevalle hyvinvointialueen alueella sijaitsevassa kunnassa oleskelevalle henkilölle yksilölliseen lääketieteelliseen tarpeeseen perustuva välttämätön kiireetön hoito, jos sen epääminen on ilmeisen kohtuutonta henkilön terveydentilan tai vamman vuoksi taikka vakavasti vaarantaa muun henkilön tai väestön terveyden tai alaikäisen, jonka huolenpidosta henkilö vastaa, hyvinvoinnin.  

Lisäksi hyvinvointialueen on järjestettävä laittomasti maassa oleskelevalle henkilölle hänen raskauteensa liittyvät terveyspalvelut. Alaikäisille tulee järjestää tarvittavat terveydenhuollon palvelut saman laajuisina kuin hyvinvointialueen asukkaille. Henkilölle alaikäisenä aloitettu keskeneräinen hoito on järjestettävä hoidon loppuun saakka, vaikka henkilö tulee täysi-ikäiseksi.  

Ehdotetut muutokset perustuvat pääministeri Petteri Orpon hallituksen hallitusohjelman maahanmuuttopoliittisiin kirjauksiin, joilla pyritään tehostamaan laittomasti maassa oleskelevien henkilöiden maasta poistumista ja poistamista sekä turvaamaan paremmin yleinen järjestys ja turvallisuus. Hallitusohjelman mukaan toteutetaan vapaaehtoisen paluun ja maasta poistumisen paketti, joka sisältää muun ohella sen, että maassa laittomasti oleskelevilta poistetaan oikeus muihin kuin kiireellisiin sosiaali- ja terveyspalveluihin eli palataan tältä osin viime vaalikautta edeltäneeseen oikeustilaan.  

Esityksen tavoitteena on poistaa laittoman oleskelun kannusteita, edistää laittomasti maassa oleskelevien paluita kotimaahan tai pysyvään asuinmaahan ja ehkäistä sitä kautta laittomaan oleskeluun liittyviä ongelmia, kuten hyväksikäyttöä, rikollisuutta ja harmaata taloutta, sekä lisätä yleistä tietoisuutta ja ymmärrystä paluuvelvoitteesta. Tavoitteena on, että Suomessa laittomasti oleskeleva henkilö saa sellaisen terveydentilansa edellyttämän kiireellisen ja tarvittaessa yksilölliseen arvioon perustuvan välttämättömän kiireettömän hoidon, joka mahdollistaa henkilön terveydentilan osalta paluun kotimaahan tai pysyvään asuinmaahan. 

Sosiaali- ja terveysvaliokunta pitää ehdotettuja muutoksia perusteltuina osana hallitusohjelman mukaista vapaaehtoisen paluun ja maasta poistumisen pakettia ja kannattaa lakiehdotusten hyväksymistä jäljempänä esitetyin muutoksin ja huomioin. Valiokunta kuitenkin korostaa, että sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmän tehtävänä ei lähtökohtaisesti ole toimia maahanmuuttopolitiikan välineenä eikä terveydenhuollon ammattilaisten tehtäviin kuulu maassa oleskelun syyn arviointi, vaan Suomessa laittomasti oleskelevien henkilöiden määrään ja Suomessa oleskelun kestoon tulee vastata ensisijaisesti esityksessäkin (s. 13—14) kuvatuilla sisäministeriön hallinnonalan vastuulla olevilla maahanmuuttopoliittisilla toimenpiteillä.  

Valiokunta kiinnittää lisäksi huomiota siihen, että sääntely välttämättömän hoidon antamisesta laittomasti maassa oleville on ollut voimassa vasta vuodesta 2023 lähtien, jolloin hyvinvointialueita velvoitettiin järjestämään kiireellisen hoidon lisäksi välttämättömäksi arvioituja terveydenhuollon palveluja eräille ulkomaalaisille henkilöille, joilla ei ole Suomessa kotikuntaa tai joilla ei ole muun kansallisen lain tai Suomea sitovan kansainvälisen lainsäädännön tai sopimuksen nojalla oikeutta muihin julkisen terveydenhuollon palveluihin kuin kiireelliseen hoitoon (HE 112/2022 vp, 1185/2022). Valiokunta painotti vuoden 2023 alusta voimaan tullutta sääntelyä käsitellessään ehdotettujen muutosten vaikutusten seurannan tarvetta (StVM 26/2022 vp). 

Kuten esityksessäkin (s. 15—16) on todettu, kokemukset ja tiedot voimassa olevan lain soveltamisesta ovat vähäisiä eikä sääntelyn vaikutuksia ole voitu sen lyhyen voimassaolon vuoksi kattavasti seurata. Esityksen mukaan hyvinvointialueilta saatujen tietojen perusteella on kuitenkin alustavasti arvioitavissa, että voimassa olevalla lailla ei ole toistaiseksi ollut juurikaan vaikutusta välttämättömiksi arvioituja terveyspalveluja käyttäneiden henkilöiden lukumäärään tai palvelujen kustannuksiin.  

Perustuslakivaliokunnan lausunto

Perustuslakivaliokunta on lausunnossaan (PeVL 40/2025 vp) tarkastellut muutoksia oikeutta välttämättömään toimeentuloon ja huolenpitoon koskevan perustuslain 19 §:n 1 momentin ja oikeutta riittäviin sosiaali- ja terveyspalveluihin koskevan 19 §:n 3 momentin kannalta sekä perustuslain 6 §:n yhdenvertaisuudesta ja syrjintäkiellosta säädetyn kannalta. Perustuslakivaliokunnan lausunnon perusteella esitys voidaan käsitellä tavallisen lain säätämisjärjestyksessä, jos valiokunnan vammaisten henkilöiden oikeuksien säännösperusteisesta turvaamisesta tekemä valtiosääntöoikeudellinen huomautus otetaan asianmukaisesti huomioon.  

Perustuslakivaliokunta korostaa lausunnossaan valtiosääntöisistä syistä hoidon tarpeen arvioinnin yksilökohtaisuuden ensisijaisuutta. Perustuslakivaliokunnan mukaan ehdotettu sääntely ei kattaessaan kiireellisen hoidon ole sinänsä ongelmallinen perustuslain 19 §:n 1 momentin kannalta. Perustuslakivaliokunnan mukaan sääntelyä on kuitenkin vielä erikseen arvioitava perusoikeusuudistuksen esitöissä mainittujen erityisryhmien osalta. Ottaen huomioon raskaana olevia ja lapsia koskevat erityissäännökset, joiden kaltaisia perustuslakivaliokunta pitää välttämättöminä, ehdotettu sääntely ei perustuslakivaliokunnan mukaan muodostu ongelmalliseksi perustuslain 19 §:n 1 momentin kannalta. Perustuslakivaliokunnan lausunnon mukaan laissa tulee kuitenkin säännösperusteisesti erikseen turvata vammaisten henkilöiden oikeudet.  

Perustuslakivaliokunnan lausunnon mukaan tilanne, jossa laittomasti maassa oleskelevalle on ehdotetun pääsäännön mukaan kiireellisen hoidon lisäksi järjestettävä vain varsin tiukoilla lisäedellytyksillä rajattu yksilölliseen lääketieteelliseen tarpeeseen perustuva välttämätön kiireetön hoito, ei täytä perustuslain 19 §:n 3 momentin vaatimusta riittävistä terveyspalveluista. Sääntelyä on siten perustuslakivaliokunnan mukaan tarkasteltava perustuslain 19 §:n 3 momentin mukaisen oikeuden rajoittamisena. Perustuslakivaliokunnan käsityksen mukaan sääntelyä arvioitaessa on annettava merkitystä sille, että henkilön maassa oleskelulle ei ole laillista perustetta, eikä yhteys Suomeen muodostu kiinteäksi. Sääntely ei perustuslakivaliokunnan mukaan muodostu ongelmalliseksi perustuslain 19 §:n 3 momentin kannalta.  

Perustuslain 6 §:n osalta perustuslakivaliokunta totesi, että henkilö voidaan asettaa eri asemaan sen perusteella, kuinka kiinteä yhteys hänellä on Suomeen asumisen tai työnteon välityksellä. Perustuslakivaliokunta pitää tätä hyväksyttävänä perusteena erilaiselle kohtelulle. Lisäksi perustuslakivaliokunta katsoo, että ulkomaalaislain oleskelulupajärjestelmän merkityksellisyyden ja legitimiteetin turvaaminen on hyväksyttävä syy asettaa laittomasti maassa oleskelevat eri asemaan. 

Esityksen vaikutukset

Esityksen mukaan (s. 18) ehdotetut muutokset ovat osa hallitusohjelman tavoitteiden mukaista kokonaisuutta, jonka yhteisvaikutuksella pyritään antamaan selkeä viesti siitä, että jääminen maahan laittomasti ei ole hyväksyttävää. Esityksen mukaan ehdotetuilla muutoksilla pyritään osaltaan vaikuttamaan siihen veto- ja työntötekijöiden kokonaisuuteen, joka on muuttoliikeratkaisuiden taustalla. Tavoitteena on, että ne henkilöt, jotka jo ovat Suomessa, mutta joilla ei ole edellytyksiä lailliselle oleskelulle, poistuisivat maasta vapaaehtoisesti ja itsenäisesti myös terveyspalveluja tarvitessaan. 

Valiokunnan asiantuntijakuulemisissa pääosin vastustettiin ehdotettuja muutoksia, koska terveydenhoidon ei katsota vaikuttavan henkilön päätökseen lähteä Suomesta tai jäädä Suomeen. Lisäksi valiokunnan asiantuntijakuulemisen perusteella Suomessa laittomasti oleskeleville annettava välttämätön hoito ei henkilöryhmän pienuuden vuoksi kuormita terveydenhuoltoa, mutta annettavan hoidon rajaaminen voi esityksen vaikutusarviointienkin (s. 21) mukaisesti lisätä inhimillistä kärsimystä sekä johtaa ongelmien pitkittymiseen, vaikeutumiseen, erikoissairaanhoidon tarpeeseen ja kustannusten kasvuun. Toisaalta joidenkin asiantuntijalausuntojen perusteella välttämättömän hoidon rajaamisen ja siitä tiedottamisen arvioitiin heikentävän halukkuutta jäädä Suomeen ilman oleskeluoikeutta sekä vaikuttavan paluuhalukkuuteen osana muita palautusten tehostamiseen tähtääviä toimenpiteitä. 

Valiokunta toteaa saamansa selvityksen perusteella, että terveydenhoitopalvelujen laajuuden itsenäistä vaikutusta henkilön valintaan pysyä maassa tai poistua maasta on vaikea arvioida. Esityksessä (s. 18—19) viitattujen selvitysten perusteella terveydenhoito-oikeuksien lisääminen ei todennäköisesti vaikuta henkilön kohdevaltiota koskevaan valintaan tai valintaan siitä, kuinka pitkään henkilö oleskelee maassa ilman oleskeluoikeutta. Valiokunnan saaman selvityksen perusteella Suomessa ja muissa maissa tehdyissä tutkimuksissa on tunnistettu maahanmuuton keskeisiksi vetotekijöiksi työmahdollisuudet, perhesiteet, opiskelu, sosiaalinen verkosto kohdemaassa, maantieteellinen läheisyys lähtömaahan ja mahdollisuus luvalliseen oleskeluun kohdemaassa. Terveyspalveluihin pääsyä ei ole itsessään tunnistettu vetovoimatekijäksi. Toisaalta valiokunnan saaman selvityksen perusteella tutkimustiedon perusteella ei ole poissuljettua, etteikö terveyspalveluihin pääsyllä voisi olla asiassa merkitystä ainakin yksittäisten henkilöiden kohdalla osana eri tekijöiden muodostamaa kokonaisuutta.  

Valiokunnan asiantuntijakuulemisessa kiinnitettiin erityisesti huomiota siihen, että ehdotetut muutokset heikentävät Suomessa laittomasti oleskelevien henkilöiden oikeutta saada tarvitsemiaan välttämättömiä terveyspalveluja oikea-aikaisesti, mikä voi johtaa terveysongelmien vaikeutumiseen ja pitkittymiseen. Tämä voi puolestaan lisätä inhimillistä kärsimystä, kustannuksia sekä erikoissairaanhoidon tarvetta. Myös esityksessä (s. 21) tunnistetaan riski kiireellisen hoidon tarpeelle, komplikaatioille ja lisäkustannuksille, jos henkilö ei riittävän jatkotutkimuksiin ja -hoitoon hakeutumisen ohjauksen saatuaan hakeudu palvelujen piiriin kotimaahansa tai pysyvään asuinmaahansa. 

Kuten esityksessä on todettu, muutosten vaikutusten arvioiminen on vaikeaa ja osin myös epävarmaa. Ehdotetun muutoksen arvioidaan kuitenkin esityksen mukaan (s. 19) vaikuttavan sekä itsenäisesti yhtenä osatekijänä että erityisesti yhdessä muiden veto- ja työntötekijöihin vaikuttavien poliittisten ratkaisujen sekä laittomaan oleskeluun puuttumiseen ja paluiden ja palautusten tehostamiseen tähtäävien toimenpiteiden kanssa paluuta koskeviin valintoihin.  

Valiokunta toteaa, että esityksen perustelujen (s. 26—27) mukaan sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä vastaava taho voi jatkossakin niin sanotun rajatun yleisen toimialansa puitteissa päättää järjestää laittomasti maassa oleskeleville henkilöille palveluja lakisääteistä järjestämisvelvoitetta laajemmin. Valiokunta kuitenkin kiinnittää huomiota siihen, että tällainen harkinnanvarainen laajentaminen ei ole lähtökohtaisesti perusteltua tilanteissa, joissa järjestämisvastuussa olevan hyvinvointialueen käytettävissä olevat resurssit ovat niukat. Päätös järjestää lakisääteistä järjestämisvelvoitetta laajemmin palveluja voi järjestämisvastuussa olevan tahon näkökulmasta olla perusteltu suuremman kustannusriskin, kuten erikoissairaanhoidon päivystys- tai tehohoidon, välttämiseksi. Valiokunnan asiantuntijakuulemisissa esimerkiksi Helsingin kaupunki on ilmoittanut tarjoavansa jatkossakin kaikille laittomasti maassa oleville välttämättömiksi arvioidun terveydenhoidon, ja suurin osa laittomasti maassa oleskelevista henkilöistä oleskelee Helsingissä ja sen lähialueilla, joten ehdotetun lain vaikutukset jäänevät rajallisiksi. Valiokunta painottaa, että hyvinvointialueen taloudellisten resurssien ollessa niukat, hyvinvointialueen on ensisijaisesti turvattava asukkaiden lakisääteiset palvelut. Valiokunta pitää tärkeänä, että välttämättömän hoidon myöntämisedellytysten tiukentamisen vaikutuksia kiireellisen hoidon ja erikoissairaanhoidon tarpeeseen sekä kustannuksiin seurataan. 

Sääntelyn kohderyhmä

Esityksessä on arvioitu, että järjestämislakiin ehdotetun uuden 56 b §:n soveltamisen piiriin kuuluvia ulkomaalaislain tarkoittamalla tavalla Suomessa laittomasti oleskelevia kolmannen maan kansalaisia on tällä hetkellä enintään noin 3 000—4 000. Näiden henkilöiden oleskelu Suomessa voi kestää kuukausia tai jopa vuosia ja oikeus terveydenhuoltoon on sitä merkittävämpi, mitä pidempään oleskelu Suomessa kestää. Suuri osa pitkään laittomasti maassa oleskelevista on saapunut Suomeen turvapaikanhakijoina vuosina 2015—2016, ja heidän oleskelunsa luonne on voinut muuttua useita kertoja laillisesta laittomaksi ja päinvastoin.  

Valiokunta toteaa selkeyden vuoksi, että vuoden 2023 alusta voimaan tulleella lainmuutoksella välttämättömän hoidon piiriin tulleet ulkomaalaislain 40 §:n tarkoittamalla tavalla Suomessa tilapäisen oleskeluluvan nojalla laillisesti Suomessa oleskelevat kotikunnattomat henkilöt sekä Suomessa oleskelevat Euroopan unionin, Euroopan talousalueen ja Sveitsin kansalaiset, joihin ei sovelleta heidän asuinvaltionsa sosiaaliturvalainsäädäntöä, ovat jatkossakin järjestämislain 56 a §:n perusteella oikeutettuja kiireellisen hoidon lisäksi välttämättömään hoitoon.  

Hallituksen esityksen (s. 13) mukaan Suomessa laittomasti oleskelevien terveydentilasta ei ole olemassa kattavaa luotettavaa tietopohjaa. Osa henkilöistä on perusterveitä ja toimintakykyisiä, mutta osa voi olla haavoittuvassa asemassa olevia tai pitkäaikaissairaita. Valiokunta pitää tärkeänä, että sääntelyssä jätetään mahdollisuus yksilökohtaiseen harkintaan ja hyvinvointialueen on jatkossakin järjestettävä sellainen välttämätön kiireetön hoito, jonka epääminen on ilmeisen kohtuutonta henkilön terveydentilan tai vamman vuoksi tai jonka epääminen vakavasti vaarantaisi muun henkilön tai väestön terveyden tai alaikäisen, jonka huolenpidosta henkilö vastaa, hyvinvoinnin. Sääntely kattaa myös väestön terveyttä vakavasti vaarantavien sairauksien tutkimuksen ja hoidon sekä vakavassa epidemiatilanteessa väestötasolla käyttöön otettavat rokotteet ja muut vastaavat taudin leviämisen ehkäisemiseksi annettavat terveyspalvelut. Valiokunta korostaa, että lainkohdan säännöskohtaisiin perusteluihin on lisätty nimenomainen toteamus, että epäselvissä tilanteissa säännöstä on tulkittava hoitoa tarvitsevan kannalta myönteisesti. 

Sosiaali- ja terveysvaliokunta pitää perustuslakivaliokunnan tavoin välttämättöminä raskaana olevien ja lasten erityiskohtelua. Valiokunta pitää myös tärkeänä säännöstä siitä, että alaikäisenä aloitettu hoito on saatettava loppuun, vaikka henkilö tulee täysi-ikäiseksi. 

Vammaisten henkilöiden osalta perustuslakivaliokunta toteaa lausunnossaan, että perustuslain 80 §:ään sisältyvän lailla säätämisen vaatimuksen, perusoikeusuudistuksen valmisteluasiakirjoissa vammaisista henkilöistä sanotun ja myös vammaisten henkilöiden oikeuksia koskevan yleissopimus (erit. artikla 25) huomioon ottaen laissa tulee säännösperusteisesti erikseen turvata lain perusteluissa luonnehditun kaltaisesti vammaisten henkilöiden oikeudet. Esityksen (s. 37) mukaan yksilöllistä lääketieteellistä tarvetta arvioitaessa otetaan huomioon kulloinenkin terveysongelma tai -tarve ja sen lisäksi henkilön kokonaistilanne eli muu terveydentila, toimintakyky ja mahdolliset vammaisuuden aiheuttamat rajoitteet sekä mahdollinen muu henkilön erityisen haavoittuva asema. Sosiaali- ja terveysvaliokunta ehdottaa jäljempänä yksityiskohtaisissa perusteluissa tarkemmin kuvatulla tavalla järjestämislakiin ehdotetun 56 b §:n muuttamista perustuslakivaliokunnan lausunnon johdosta niin, että siinä nimenomaisesti säädetään siitä, että laittomasti maassa oleskelevalle vammaiselle henkilölle on järjestettävä hänen vammaisuutensa vuoksi välttämättömät terveyspalvelut.  

Eduskunnan oikeusasiamies on valiokunnalle antamassaan lausunnossaan viitannut kaikkinaisten naisten syrjinnän poistamista koskevan YK:n yleissopimuksen 12 artiklaan, jonka mukaan sopimusvaltioiden on varmistettava naisille asianmukaiset palvelut raskauden, synnytyksen ja synnytyksen jälkeisen kauden aikana. Valiokunta ehdottaa 56 b §:ää muutettavaksi jäljempänä yksityiskohtaisissa perusteluissa tarkemmin kuvatulla tavalla niin, että säännös kattaa yksiselitteisesti raskauden, synnytyksen ja synnytyksen jälkeisen kauden, jotta sääntely täyttää ihmisoikeussopimuksessa valtiolle asetetun velvoitteen ja lain täsmällisyysvaatimuksen.  

Valiokunta korostaa, että sääntelyn seurannassa on kiinnitettävä erityistä huomiota sääntelyn vaikutuksiin lapsiin, vammaisiin henkilöihin ja muihin haavoittuvassa asemassa oleviin ryhmiin. Seurannassa on lisäksi kiinnitettävä huomiota siihen, miten ehdotettu sääntely vastaa esityksissäkin (s. 47) kuvattuihin kansainvälisten ihmisoikeussopimusten valvontaelinten Suomea koskeviin kannanottoihin liittyen velvoitteisiin varmistaa jokaiselle pääsy ehkäiseviin, parantaviin ja lievittäviin terveyspalveluihin riippumatta heidän oikeudellisesta statuksestaan tai dokumentaatiostaan.  

Sääntelyn tulkinnasta

Hallituksen esityksen (s. 29) mukaan ehdotettujen muutosten ei arvioida lisäävän merkittävästi ammattihenkilöiden hallinnollista taakkaa tai aiheuttavan merkittäviä muutoksia laittomasti maassa oleskelevien hoidon tarpeen arviointiin. Valiokunta kiinnittää kuitenkin huomiota siihen, että erityisesti ehdotettu 56 b §:n 1 momentti sisältää tulkinnanvaraisia käsitteitä, kuten ”terveydentilan tai vamman vuoksi ilmeinen kohtuuttomuus” ja ”muun henkilön tai väestön terveyden tai alaikäisen hyvinvoinnin vakava vaarantuminen”, joiden tulkinta, soveltaminen ja toimeenpano jää ensisijaisesti muiden kuin oikeudellisen koulutuksen saaneiden henkilöiden tehtäväksi.  

Esityksen perusteluissa (s. 36) on todettu, että välttämättömäksi kiireettömäksi hoidoksi, jonka epääminen olisi ilmeisen kohtuutonta henkilön terveydentilan tai vamman vuoksi, katsottaisiin sellainen välttämätön kiireetön hoito, mitä ilman henkilölle aiheutuisi kuoleman tai pysyvän vakavan vamman tai terveydentilan huomattavan heikentymisen nopeasti ilmenevä riski, mutta mikä ei kuitenkaan olisi kiireellistä hoitoa. Jos tällaista välttämätöntä kiireetöntä hoitoa ei annettaisi, voisi henkilön terveydentila nopeasti, käytännössä viikkojen aikana, muuttua sellaiseksi, joka edellyttää kiireellistä hoitoa. Pykälän mukaista välttämätöntä kiireetöntä hoitoa ei siis perustelujen mukaan olisi kaikki sellainen kiireetön hoito, jota annettaisiin sairauksiin, jotka komplisoituessaan voisivat huonontaa terveydentilaa tai ennustetta ylipäänsä tai aiheuttaa kiireellisen hoidon tarvetta. Edellytyksenä olisivat vakavat ja nopeasti esimerkiksi lähiviikkoina ilmenevät seuraukset, jos tällaista hoitoa ei annettaisi. Hallituksen esityksessä (s. 37) on mainittu kaksi esimerkkiä säännöksen tarkoittamista välttämättömästä kiireettömästä hoidosta. Esimerkkinä mainitaan erittäin korkean verenpaineen hillintä lääkityksellä ja seuranta lääkevasteen toteutumiseksi. Toisena esimerkkinä esityksessä on mainittu suolistoverenvuodon takaa löydetty paksusuolisyövän leikkaushoito. 

Esityksen mukaan terveydenhuollon ammattihenkilö arvioi tutkimusten ja hoidon välttämättömyyden tapauskohtaisen harkinnan perusteella ottaen huomioon hoitoa tarvitsevan henkilön sen hetkinen terveydentila sekä sairauden luonne ja sairauden todennäköinen kulku aikana, jonka henkilön oleskelu Suomessa kestää. Kussakin yksittäistapauksessa arvioitaisiin, edellyttääkö henkilön yksilöllinen tilanne välttämättä muuta kuin kiireellistä hoitoa. Esityksen mukaan epäselvissä tilanteissa arvioinnin tekee viime kädessä lääkäri. 

Kyseistä 56 b §:n 1 momentin säännösehdotusta on valiokunnan asiantuntijakuulemisissa kritisoitu laajasti siitä, että esityksestä ei käy riittävällä tavoin ilmi, miten palvelujen saamiseen kynnystä tulee tulkita. Kuulemisissa on esitetty, että voimassa olevan lain mukaisilla kiireellisen hoidon ja välttämättömän hoidon käsitteillä on palvelujärjestelmässämme jo verraten vakiintuneet sisällöt, mutta nyt tarkasteltavassa lakiesityksessä hoito-oikeuden laajuus määritellään hyvin harkinnanvaraisin käsittein. Erityisesti ”ilmeisen kohtuuttomuuden” sekä alaikäisen hyvinvoinnin ”vakavan vaarantumisen” edellytysten on katsottu olevan erityisen tulkinnanvaraisia ja uudenlaisia käsitteitä, joita terveydenhuollon ammattihenkilöt eivät ole aiemmin joutuneet työssään punnitsemaan. Ammattihenkilön on siten säännöksen perusteella tarjottava yksilöllinen terveydentilan selvitys hoidon tarpeen arvioimiseksi ja kyettävä arvioimaan henkilön status laillisen tai laittoman oleskelun osalta sekä onko hoidon tarpeessa kyse kiireellisestä vai kiireettömästä hoidosta, joiden lisäksi tulee kyetä arvioimaan, olisiko potilaan välttämättömän hoidon epääminen kohtuutonta vai ilmeisen kohtuutonta tai aiheutuuko hoitamatta jättämisestä alaikäisen tai muun henkilön hyvinvoinnin vaarantuminen vai vakava vaarantuminen. Esityksessä ei myöskään ole esimerkkejä siitä, millaiset hoidot jäisivät ehdotetun sääntelyn perusteella antamatta. 

Asiantuntijakuulemisissa on tuotu esiin myös, että esityksellä lisätään ammattihenkilöiden hallinnollista taakkaa ja sidotaan laittomasti maassa olevien palveluihin suhteellisesti muita potilaita enemmän lääkäriresurssia. Lähtökohtaisesti muiden potilaiden kohdalla julkisessa perusterveydenhuollossa ensivaiheen hoidon tarpeen arvioinnin tekee useimmiten hoitaja, mutta laittomasti maassa olevien kohdalla muiden kuin kiireellisten palvelujen osalta tarvearvion tekee esityksen perustelujen mukaan yksilökohtaisesti lääkäri. Kuulemisissa on tuotu esiin, että vain lääkäri voi arvioida sen, olisiko hoitamatta jättämisestä lähitulevaisuudessa ennakoitavissa kiireellisen hoidon tarpeen ilmaantuminen, joka esityksen perustelujen mukaan olisi merkityksellistä ilmeisen kohtuuttomuuden arvioinnissa ja lääkärikin todennäköisesti tarvitsisi usein erinäisiä tutkimuksia sairauksien ja niiden hoitotarpeiden määrittämiseksi. Asiantuntijakuulemisissa todettiin, että käytännössä ehdotetulla lain muutoksella siirretään laittomasti maassa oleskelevien hoidon tarvearvion tekeminen pääsääntöisesti lääkärien tehtäväksi, ei ”viime kädessä lääkäreille”, kuten esityksessä todetaan. Kuulemisissa edellytettiin säännöksen soveltamiseen kattavaa ohjeistusta. 

Valiokunnan asiantuntijakuulemisissa on tuotu esiin myös, että esityksen mukainen sääntely lisää terveydenhuollon ammattihenkilöiden eettistä kuormaa ja on pidetty ammattietiikan kannalta kestämättömänä ristiriitana kieltää välttämätön hoito tilanteessa, jossa hoidon tarve todetaan.  

Sosiaali- ja terveysministeriöltä saadun selvityksen mukaan ilmeistä kohtuuttomuutta ei ole mahdollista määritellä yksiselitteisesti, vaan arviointi edellyttää jokaisen potilaan kohdalla tehtävää tapauskohtaista arviointia ja kokonaistilanteen huomioon ottamista. Ilmeisen kohtuuttomuuden voi selvityksen mukaan tulkita viittaavan tilanteisiin, joissa kohtuuttomuus on selvästi ja helposti havaittavissa ilman syvempää tulkintaa tai lisäselvittelyä. Tämä tarkoittaa sitä, että ilmeisyysvaatimuksen täyttyessä terveydenhuollon ammattihenkilöiltä ei edellytettäisi asian lisäselvittelyä vaan tapauksessa olisi yksilöllisen harkinnan perusteella selvää, että hoitoa on annettava.  

Muun henkilön vakavalla terveydentilan vaarantumisella viitataan sosiaali- ja terveysministeriön mukaan esimerkiksi tilanteisiin, joissa kyse on hoidosta henkilöille, joka vastaa Suomessa asuvan tai oleskelevan vakavasti vammaisen tai vakavasti sairaan henkilön huolenpidosta.  

Alaikäisen hyvinvoinnin vakavalla vaarantumisella tarkoitetaan ministeriön mukaan tilanteita, joissa alaikäisen hyvinvoinnin voitaisiin arvioida vakavasti kärsivän, jos hoitoa ei anneta hänen huolenpidostaan vastaavalle aikuiselle. Tällä tarkoitetaan esimerkiksi tilanteita, joissa alaikäisen terveydelle aiheutuu uhkaa taikka alaikäisen osallistumismahdollisuus varhaiskasvatukseen, koulutukseen tai pääsy sosiaali- ja terveydenhuollon palveluihin voi vakavasti vaarantua. Esimerkkinä ministeriö käyttää lapsen huolenpidosta vastuussa olevan laittomasti maassa oleskelevan vanhemman psykoosisairautta. Säännöllisen lääkityksen avulla hänen toimintakykynsä pysyy normaalina. Jotta lapsen huolenpito ei vakavasti vaarantuisi, tulee osana välttämätöntä hoitoa järjestää myös riittävä seuranta lääkityksen tehon ja lääkityksen saamisen osalta, jotta psykoosisairaus ei aktivoituisi. Sen sijaan pykälän ulkopuolelle voisivat saadun selvityksen mukaan rajautua tilanteet, jossa hoidon antamatta jättäminen ei vaikuta lapsen arkeen merkittävästi, mutta voi kuitenkin pidemmällä aikavälillä vaikuttaa lapsen ja aikuisen väliseen suhteeseen, kuten esimerkiksi alaikäisestä huolehtivan lievä mielenterveysongelma. 

Kuten henkilöiden statusta, myös muun henkilön terveyden vakavaa vaarantumista tai alaikäisen hyvinvoinnin vakavaa vaarantumista tulee ministeriön mukaan selvittää ensisijaisesti potilaan kanssa käydyn vuorovaikutuksen perusteella. Ilmaisun ”vakavasti” voi ministeriön mukaan tulkita viittaavan siihen, että vaaran aiheutuminen on tilanteissa suhteellisen selvästi ja helposti havaittavissa. Näin ollen säännöksessä käytetyillä ilmaisuilla ”vakavasti” ja ”ilmeisen” on ministeriöltä saadun selvityksen mukaan varsin yhtäläinen merkitys. Ministeriön mukaan henkilöiden statusta, myös muun henkilön terveyden vakavaa vaarantumista tai alaikäisen hyvinvoinnin vakavaa vaarantumista tulisi selvittää ensisijaisesti potilaan kanssa käydyn vuorovaikutuksen perusteella. 

Valiokunta pitää sinänsä hyvänä, että sääntely mahdollistaa yksilöllistä arviointia ja toteaa, että hallituksen esityksessä ja sosiaali- ja terveysministeriöltä saadussa selvityksessä annetaan laaja tulkintavapaus säännöksen soveltamisen periaatteista yksittäiselle lääkärille. 

Valiokunta korostaa, että ehdotettu sääntely jättää tilaa harkinnalle sen soveltamiseen liittyen. Valiokunta pitää välttämättömänä, että terveydenhuoltolain 57 §:ssä tarkoitettu vastaava lääkäri, jonka tehtävänä on johtaa ja valvoa toimintayksikön terveyden- ja sairaanhoitoa, ohjeistaa terveydenhuollon ammattihenkilöitä omalla hyvinvointialueellaan lain soveltamisen periaatteista ottaen samalla huomioon palvelujärjestelmälle aiheutuvat kustannukset, henkilöstöresurssin tarkoituksenmukaisen käytön sekä hallinnollisen taakan minimoinnin. Valiokunta myös painottaa, että epäselvissä tilanteissa pykälää on tulkittava hoitoa tarvitsevan kannalta myönteisesti, kuten esityksen perusteluissa todetaan. Valiokunta korostaa myös lapsen edun huomioon ottamista sääntelyn tulkinnassa. 

Taloudelliset vaikutukset

Esityksessä ehdotetaan täsmennettäväksi rajat ylittävästä terveydenhuollosta annetun lain 20 §:ää (1201/2013) siten, että Kansaneläkelaitoksen on jatkossakin korvattava hyvinvointialueille laittomasti maassa oleskeleville kolmansien maiden kansalaisille annettu hoito, jos kustannuksia ei saada perittyä henkilöltä itseltään tai muulta taholta. Kustannukset korvataan sairausvakuutuksen sairaanhoitovakuutuksen valtion rahoitusosuudesta. 

Esityksen mukaan ehdotetut muutokset vähentävät hyvinvointialueille sairausvakuutuksesta maksettavia korvauksia vuositasolla noin 0,56 miljoonaa euroa verrattuna valtion vuoden 2023 talousarviossa hallituksen esityksen HE 112/2022 vp perusteella lisättyyn miljoonaan euroon. Arvio perustuu siihen, että Maahanmuuttoviraston vuonna 2023 kielteisiä turvapaikkapäätöksiä saaneiden ikäjakauman perusteella arvioidusta 4 000 laittomasti maassa oleskelevista kolmansien maiden kansalaisista noin 15 prosenttia olisi alaikäisiä, joille edelleen tarjottaisiin nykyistä vastaavia palveluja.  

Valiokunta kiinnittää huomiota siihen, että taloudellisten vaikutusten arviointiin liittyy esityksenkin mukaan merkittävää epävarmuutta. Valiokunnan asiantuntijakuulemisessa arviota on pidetty ylimitoitettuna. Käytännössä vuosittaiset kustannukset riippuvat maassa laittomasti olevien määrästä, heidän terveydentilastaan ja palvelujen piiriin hakeutumisestaan. Etukäteen on mahdotonta arvioida, kuinka suuren osan laittomasti maassa oleskelevista katsottaisiin yksilöllisen lääketieteellisen arvion perusteella tarvitsevan myös välttämättömiä kiireettömiä palveluita. Myös laittomasti maassa oleskelevien lasten ja raskaana olevien määrää on haastavaa arvioida. Voimassa olevan lainsäädännön perusteella maksetuista korvauksista ei ole myöskään eroteltavissa tietoa siitä, mitkä kustannukset kohdistuvat laittomasti maassa oleskeleviin, tai mikä osa henkilölle annetusta hoidosta on kiireellistä, tai mikä kiireetöntä välttämätöntä hoitoa. Valiokunta pitää tärkeänä, että sääntelyn vaikutuksia valtion varoista maksettaviin korvauksiin seurataan. 

Valiokunnan sosiaali- ja terveysministeriöltä saaman selvityksen mukaan perustuslakivaliokunnan lausunnon ja eduskunnan oikeusasiamiehen huomion vuoksi järjestämislakiin 56 b §:ään ehdotetut tarkennukset liittyen vammaisille henkilöille annettaviin palveluihin sekä synnytykseen ja synnytyksen jälkihoitoon liittyviin palveluihin eivät muuta esityksen taloudellisten vaikutusten arviointia. Laittomasti maassa oleskelevien kokonaismäärän arviointi on haastavaa, eikä siitä, kuinka suuri osa laittomasti maassa oleskelevista on vammaisia henkilöitä, ole tilastotietoa saatavilla. Lisäksi on mahdotonta arvioida sitä, kuinka suuri osuus laittomasti maassa oleskelevista vammaisista tarvitsisi nimenomaan vammansa vuoksi välttämätöntä kiireetöntä hoitoa. Raskaana olevien synnytykseen ja synnytyksen jälkihoitoon liittyvä muutos on puolestaan sosiaali- ja terveysministeriöltä saadun selvityksen mukaan sanamuodon tarkennus eikä sisällöllinen muutos, koska säännöstä olisi ministeriön mukaan ollut mahdollista tulkita ilman ehdotettua täsmennystäkin niin, että siihen sisältyisi myös synnytyksen jälkeisiä palveluita. Esityksen perustelujen mukaan raskaana oleville on järjestettävä raskauteen liittyvät terveyspalvelut nykytilaa vastaavasti eli raskaana oleville on järjestettävä raskauteen ja synnytykseen liittyvät palvelut mukaan lukien neuvolapalvelut raskauden seurantaan, ehkäisyyn liittyvät palvelut ja raskauden keskeytys.  

Valiokunta korostaa, että esityksellä ei sairausvakuutuksen valtion rahoitusosuuteen arvioidusta säästövaikutuksesta huolimatta tavoitella valtion talouden säästöjä. Esityksellä ja taloudellisten vaikutusten arviointiin liittyvällä epävarmuudella ei ole myöskään vaikutusta hyvinvointialueiden rahoitukseen, koska hyvinvointialueille laittomasti maassa oleskeleville tarjottavista terveyspalveluista aiheutuneet kustannukset korvataan jatkossakin tosiasiallisten menojen mukaan rajat ylittävästä terveydenhuollosta annetun lain 20 §:n perusteella valtion varoista eikä arvioitua säästöä huomioida ennakollisesti kuten hyvinvointialueiden rahoituksesta annetun lain (617/2021) mukaisessa rahoituksessa.  

Toimeenpano ja seuranta

Valiokunta pitää sääntelyn tavoitteiden ja yhdenvertaisuuden toteutumiseksi välttämättömänä, että sosiaali- ja terveysministeriö kouluttaa ja ohjeistaa hyvinvointialueita ja hyvinvointialueiden vastaavia lääkäreitä ehdotetun sääntelyn soveltamisesta sekä velvollisuudesta edistää perusoikeuksien- ja ihmisoikeuksien toteutumista, yksilöllisen lääketieteellisen tarpeen arvioinnin periaatteista sekä muista kyseessä olevan henkilöryhmän hoitoon liittyvistä kysymyksistä. 

Valiokunta edellyttää, että valtioneuvosto seuraa ehdotetun sääntelyn toimivuutta ja yhdenvertaisuuden toteutumista sekä sääntelyn vaikutuksia kiireellisen hoidon ja erikoissairaanhoidon tarpeeseen. Vaikutusten seurannassa on kiinnitettävä erityisesti huomiota lasten ja vammaisten henkilöiden sekä muiden haavoittuvassa asemassa olevien ihmisryhmien oikeuksien toteutumiseen. Seurannan tulosten perusteella on arvioitava, onko ehdotettu sääntely tehokas ja oikeasuhtainen keino esityksen tavoitteiden toteutumiseksi.