Arvion lähtökohtia

(1) Hallituksen esityksessä ehdotetaan muutettavaksi sääntelyä laittomasti maassa oleville tarjottavista terveydenhuollon palveluista. Tässä tarkoituksessa sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä annettuun lakiin (jäljempänä sote-järjestämislaki) ehdotetaan lisättäväksi uusi 56 b §, johon sisältyvän pääsäännön mukaan hyvinvointialueen on järjestettävä ulkomaalaislain 3 §:n 27 kohdassa tarkoitetulla tavalla laittomasti maassa oleskelevalle hyvinvointialueen alueella sijaitsevassa kunnassa oleskelevalle henkilölle terveydenhuoltolain 50 §:ssä tarkoitetun kiireellisen hoidon lisäksi yksilölliseen lääketieteelliseen tarpeeseen perustuva välttämätön kiireetön hoito, jos sen epääminen olisi ilmeisen kohtuutonta henkilön terveydentilan tai vamman vuoksi taikka vakavasti vaarantaisi muun henkilön tai väestön terveyden tai alaikäisen, jonka huolenpidosta henkilö vastaa, hyvinvoinnin. Terveydenhuollon järjestämistä tietyille hyvinvointialueella oleskeleville henkilöille koskevaa sote- järjestämislain 56 a §:n 1 momenttia ehdotetaan lisäksi muutettavaksi. 

(2) Esityksen säätämisjärjestysperusteluissa ehdotettua sääntelyä tarkastellaan ennen muuta perustuslain 19 §:n 1 ja 3 momentin sekä perustuslain 6 §:n kannalta. 

Oikeus välttämättömään huolenpitoon

(3) Ehdotettu sääntely on merkityksellistä ensinnäkin oikeutta välttämättömään toimeentuloon ja huolenpitoon koskevan perustuslain 19 §:n 1 momentin kannalta. Sen mukaan jokaisella, joka ei kykene hankkimaan ihmisarvoisen elämän edellyttämää turvaa, on oikeus välttämättömään toimeentuloon ja huolenpitoon. Pykälän 1 momentin mukaan oikeus välttämättömään toimeentuloon ja huolenpitoon on kaikilla; kysymyksessä on niin ollen jokaiselle kuuluva subjektiivinen oikeus (PeVM 25/1994 vp, s. 10/II). 

(4) Välttämättömällä toimeentulolla ja huolenpidolla tarkoitetaan sellaista tulotasoa ja palveluja, joilla turvataan ihmisarvoisen elämän edellytykset. Tällaiseen tukeen kuuluu esimerkiksi terveyden ja elinkyvyn säilyttämisen kannalta välttämättömän ravinnon ja asumisen järjestäminen (HE 309/1993 vp, s. 69/II). Perusoikeusuudistusta koskevan hallituksen esityksen mukaan säännöksen tarkoituksena on turvata ihmisarvoisen elämän edellytysten vähimmäistaso eli niin sanottu eksistenssiminimi. Säännöksellä on läheinen kytkentä oikeutta elämään koskevaan perustuslain sääntelyyn (HE 309/1993 vp, s. 69/II). 

(5) Perusoikeusuudistuksen esitöissä todetaan, että tuolloisista tukijärjestelmistä turvaavat ihmisarvoisen elämän perusedellytyksiä myös eräät lasten, vanhusten, vammaisten ja kehitysvammaisten huoltoon kuuluvat tukitoimet, erityisesti oikeus kiireelliseen sairaanhoitoon (HE 309/1993 vp, s. 69/II). Perustuslakivaliokunta yhtyy sosiaali- ja terveysvaliokunnan perusoikeusuudistuksen yhteydessä ilmaisemaan kantaan siitä, että nykyistä perustuslain 19 §:n 1 momenttia vastaavan säännöksen ydinsisällöksi voidaan määritellä yksilökohtaisesti suoritettu harkinta terveyden ja elinkyvyn säilyttämiseksi välttämättömään ravintoon ja asumiseen, kiireelliseen sairaanhoitoon sekä eräisiin välttämättä huolenpitoa vaativiin ryhmiin kohdistuviin tukitoimiin. Tällaisia ryhmiä ovat esimerkiksi osa lapsista, vanhuksista, vammaisista ja kehitysvammaisista (StVL 5/1994 vp, s. 2/II). Perustuslakivaliokunta on todennut oikeuden välttämättömään huolenpitoon kattavan oikeuden kiireelliseen sairaanhoitoon (PeVL 59/2024 vp, kappale 9). 

(6) Perustuslakivaliokunta on aikaisemmin arvioinut lakiehdotusta, jonka mukaan kunnan velvollisuutena on järjestää muun muassa ilman oleskelulupaa Suomessa oleskelevalle ulkomaalaiselle kiireellisen hoidon lisäksi terveydenhuollon ammattihenkilön välttämättömiksi arvioimia lyhytkestoisia terveydenhuollon palveluja. Valiokunta on tuolloin yhtäältä todennut hallituksen esityksen toteuttavan perustuslain 19 §:n 1 momenttia ja toisaalta lakiehdotuksen turvaavan "nykyistä paremmin" oikeuden välttämättömään huolenpitoon ja riittäviin terveyspalveluihin (PeVL 73/2014 vp, s. 2/II). Tuolloin arvioitu hallituksen esitys raukesi. Ennen nykyisen sote-järjestämislain 56 a §:n voimaantuloa vuoden 2023 alussa Suomessa oli hallituksen esityksessä (s. 15) kuvatun mukaisesti vuosia tilanne, jossa kuntien ja sairaanhoitopiirien ja sittemmin hyvinvointialueiden järjestämisvastuuseen kuului vain kiireellisen hoidon järjestäminen henkilöille, jotka oleskelivat maassa ilman oleskeluoikeutta. 

(7) Nyt ehdotettava sääntely ei kata ainoastaan oikeutta kiireelliseen hoitoon vaan myös oikeuden yksilölliseen lääketieteelliseen tarpeeseen perustuvaan välttämättömään kiireettömään hoitoon, jos sen epääminen olisi ilmeisen kohtuutonta henkilön terveydentilan tai vamman vuoksi taikka vakavasti vaarantaisi muun henkilön tai väestön terveyden tai alaikäisen, jonka huolenpidosta henkilö vastaa, hyvinvoinnin. Terveydenhuollon ammattihenkilö arvioisi hallituksen esityksen perustelujen (s. 37) mukaan tutkimusten ja hoidon välttämättömyyden tapauskohtaisen harkinnan perusteella ottaen huomioon hoitoa tarvitsevan henkilön sen hetkinen terveydentila sekä sairauden luonne ja sairauden todennäköinen kulku aikana, jonka henkilön oleskelu Suomessa kestää. Kussakin yksittäistapauksessa arvioitaisiin, edellyttääkö henkilön yksilöllinen tilanne välttämättä muuta kuin kiireellistä hoitoa. Terveydenhuollon ammattihenkilön välttämättömäksi arvioimien palveluiden tulee kuulua Suomen terveydenhuollon palveluvalikoimaan terveydenhuoltolain 7 a §:n mukaisesti sekä suomalaisiin terveydenhuollon tavanomaisiin toimintakäytäntöihin. Hoidon tarpeen arvioinnin yhteydessä on huomioitava, ettei laittomasti maassa oleskelevalla henkilöllä ole vastaavan laajuista oikeutta saada palveluita kuin henkilöllä, jolla on Suomessa kotikunta. Epäselvissä tilanteissa arvioinnin tekisi viimekädessä lääkäri. Perustuslakivaliokunta kuitenkin korostaa valtiosääntöisistä syistä hoidon tarpeen arvioinnin yksilökohtaisuuden ensisijaisuutta. Nyt ehdotettu yleinen sääntely ei kattaessaan kiireellisen hoidon sinänsä ole ongelmallinen perustuslain 19 §:n 1 momentin kannalta. 

(8) Sääntelyä on kuitenkin vielä arvioitava perusoikeusuudistuksen esitöissä mainittujen erityisten ryhmien kannalta. Lakiin ehdotetaan lisäksi otettavaksi erityissäännökset, joiden mukaan hyvinvointialueen on järjestettävä laittomasti maassa oleskelevalle naiselle hänen raskauteensa liittyvät terveyspalvelut ja alaikäiselle terveydenhuollon palvelut samassa laajuudessa kuin hyvinvointialueen asukkaille. Ottaen huomioon nämä raskaana olevia ja lapsia koskevat erityissäännökset, joiden kaltaisia perustuslakivaliokunta pitää välttämättöminä, ehdotettu sääntely ei muodostu ongelmalliseksi perustuslain 19 §:n 1 momentin kannalta. 

(9) Lakiehdotuksen mukaista yksilöllistä lääketieteellistä tarvetta arvioitaessa otetaan esityksen perustelujen (s. 37) mukaan huomioon kulloinenkin terveysongelma tai -tarve ja sen lisäksi henkilön kokonaistilanne eli muu terveydentila, toimintakyky ja mahdolliset vammaisuuden aiheuttamat rajoitteet sekä mahdollinen muu henkilön erityisen haavoittuva asema. Ottaen huomioon perustuslain 80 §:ään sisältyvän lailla säätämisen vaatimuksen, perusoikeusuudistuksen valmisteluasiakirjoissa vammaisista henkilöistä sanotun ja myös vammaisten henkilöiden oikeuksia koskevan yleissopimuksen (ks. erit. 25 artikla) laissa tulee säännösperusteisesti erikseen turvata lain perusteluissa luonnehditun kaltaisesti vammaisten henkilöiden oikeudet. Tällainen muutos on edellytyksenä 1. lakiehdotuksen käsittelemiselle tavallisen lain säätämisjärjestyksessä. 

Riittävät terveyspalvelut

(10) Ehdotettu sääntely on merkityksellistä myös perustuslain 19 §:n 3 momentin sen säännöksen kannalta, jonka mukaan julkisen vallan on turvattava, sen mukaan kuin lailla tarkemmin säädetään, jokaiselle riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut ja edistettävä väestön terveyttä. 

(11) Perustuslain 19 §:n 3 momentissa mainitulle oikeudelle riittäviin sosiaali- ja terveyspalveluihin on vakiintunut tietty oikeudellinen sisältö ja arviointiperusteet. Palvelujen riittävyyden arvioimisessa lähtökohtana on niiden mukaan sellainen palvelujen taso, joka luo jokaiselle ihmiselle edellytykset toimia yhteiskunnan täysivaltaisena jäsenenä (ks. HE 309/1993 vp, s. 71/II). Viittaus jokaiseen palveluihin oikeutettuna edellyttää viime kädessä yksilökohtaista arviointia palvelujen riittävyydestä (ks. PeVL 17/2021 vp, kappale 71, PeVL 30/2013 vp, s. 3/I). Oikeus riittäviin terveyspalveluihin turvaa vakavimmissa tilanteissa perustuslain 7 §:ssä perusoikeutena turvattua oikeutta elämään (ks. PeVL 38/2022 vp, kappale 4). 

(12) Perustuslain 19 §:n 3 momentti sisältää sääntelyvarauksen. Perustuslain esitöiden mukaan sääntelyvaraukset jättävät lainsäätäjälle liikkumavaraa oikeuksien sääntelyssä, ja tämä liikkumavara on suurempi kuin ilman sääntelyvarausta kirjoitetuissa perusoikeussäännöksissä. Perustuslaki ilmaisee kuitenkin tällöinkin pääsäännön, jota ei voida perustaltaan heikentää lailla (PeVM 25/1994 vp, s. 6/I). Perustuslain 19 §:n 3 momentissa käytetyllä sääntelyvaraustyypillä ("sen mukaan kuin lailla tarkemmin säädetään") on haluttu korostaa lainsäätäjän rajoitettua, perustuslain ilmaisemaan pääsääntöön sidottua liikkuma-alaa (PeVM 25/1994 vp, s. 6/I, ks. myös PeVL 17/2021 vp, kappale 69). 

(13) Hallituksen esityksen säätämisjärjestysperusteluissa (s. 44) on perustuslakivaliokunnan mielestä asianmukaisesti viitattu valiokunnan viimeaikaiseen käytäntöön (esim. PeVL 59/2024 vp), jossa valiokunta on kiinnittänyt valtioneuvoston huomiota siihen, että se on viimeaikaisessa käytännössään soveltanut kansallisen perustuslain puitteissa sanotun ns. heikennyskiellon ja siihen kytketyn perusoikeuksien yleisiin rajoitusedellytyksiin perustuvan arvioinnin asemasta arviointia siitä, turvaako ehdotettu sääntely muutoksen jälkeenkin perustuslain 19 §:n mukaiset oikeudet (ks. esim. PeVL 48/2024 vp, kappale 9), arvioimalla esimerkiksi sosiaalietuuksien tasoa perustuslain 19 §:n 2 momentin kannalta (ks. esim. PeVL 45/2024 vp, kappale 24) ja sosiaali- ja terveyspalvelujen riittävyyttä perustuslain 19 §:n 3 momentin kannalta (ks. esim. PeVL 12/2023 vp, kappale 7, ks. myös esim. PeVL 11/1995 vp, s. 2, PeVL 12/1995 vp, s. 2/II). 

(14) Nyt käsillä olevassa arviointitilanteessa, jossa laittomasti maassa oleskelevalle on ehdotetun pääsäännön mukaan kiireellisen hoidon lisäksi järjestettävä vain varsin tiukoilla lisäedellytyksillä rajattu yksilölliseen lääketieteelliseen tarpeeseen perustuva välttämätön kiireetön hoito, perustuslain 19 §:n 3 momentin vaatimus riittävistä terveyspalveluista ei perustuslakivaliokunnan mielestä täyty. Sääntelyä on siten tarkasteltava perustuslain 19 §:n 3 momentin mukaisen oikeuden rajoittamisena. 

(15) Perusoikeusuudistusta koskevassa hallituksen esityksessä ehdotettiin säädettävän nimenomaisesti, että nykyisin perustuslain 19 §:n 2—4 momentissa tarkoitettujen etuuksien saamisen tai määräytymisen perusteeksi voidaan lailla asettaa Suomessa työskentely tai asuminen (HE 309/1993 vp, s. 84). Kyseiset oikeudet olivat hallituksen esityksen mukaan sellaisia, "ettei niitä ole perusteltua tai käytännössä mahdollista turvata Suomessa tilapäisesti oleskeleville" (HE 309/1993 vp, s. 72/II). Säännös sisälsi paitsi etuuden saamisedellytyksistä säätämisen, myös sen, että etuuden suuruus voidaan porrastaa Suomessa työskentelemisen tai asumisen keston mukaan (HE 309/1993 vp, s. 72/II). Hallituksen esityksen mukaan rajaamisperusteena ei tällöin olisi henkilön kansallisuus sinänsä, vaan ratkaisevaa olisi, miten kiinteä yhteys hänellä olisi Suomeen asumisen tai työpaikan välityksellä (HE 309/1993 vp, s. 23). 

(16) Perustuslakivaliokunta poisti hallituksen ehdottaman momentin tarpeettomana. Valiokunta katsoi säännösehdotuksen sisältävän "juuri sellaisia kriteerejä, jotka perusoikeuksia koskevien yleisten oppien, lähinnä hyväksyttävyys- ja suhteellisuusnäkökohtien nojalla oikeuttavat tarkoitetunlaiset rajoitukset" (PeVM 25/1994 vp, s. 10—11). 

(17) Perustuslain 9 §:n 4 momentin mukaan ulkomaalaisen oikeudesta tulla Suomeen ja oleskella maassa säädetään lailla. Säännöksen lähtökohtana on perustusoikeusuudistuksen esitöiden mukaan kansainvälisen oikeuden voimassa oleva pääsääntö, jonka mukaan ulkomaalaisilla ei ole yleisesti oikeutta asettua toiseen maahan (HE 309/1993 vp, s. 52/II). Perustuslain 9 §:n 4 momentissa tarkoitettu ulkomaalaisen oikeus oleskella Suomessa ratkaistaan perustuslakivaliokunnan myötävaikutuksella (PeVL 4/2004 vp) säädetyn ulkomaalaislain säännösten nojalla. 

(18) Perustuslakivaliokunnan käsityksen mukaan sääntelyä arvioitaessa on annettava merkitystä sille, että henkilön maassa oleskelulle ei ole laillista perustetta, eikä yhteys Suomeen muodostu kiinteäksi. Sääntely ei muodostu ongelmalliseksi perustuslain 19 §:n 3 momentin kannalta. 

Yhdenvertaisuus ja syrjintäkielto

(19) Ehdotettu sääntely on merkityksellistä myös perustuslain 6 §:ssä yhdenvertaisuudesta ja syrjintäkiellosta säädetyn kannalta. Ihmiset ovat perustuslain 6 §:n 1 momentin mukaan yhdenvertaisia lain edessä. Ketään ei saman pykälän 2 momentin mukaan saa ilman hyväksyttävää perustetta asettaa eri asemaan sukupuolen, iän, alkuperän, kielen, uskonnon, vakaumuksen, mielipiteen, terveydentilan, vammaisuuden tai muun henkilöön liittyvän syyn perusteella. 

(20) Perustuslain 6 §:n 2 momentin syrjintäkiellon osalta perustuslakivaliokunta on vakiintuneesti pitänyt olennaisena varmistaa, että henkilöön liittyvään syyhyn perustuva erottelu voidaan perustella perusoikeusjärjestelmän kannalta hyväksyttävällä tavalla (ks. mm. PeVL 54/2022 vp, kappale 10, PeVL 31/2013 vp). Samalla valiokunta on korostanut, että perustelulle asetettavat vaatimukset ovat erityisesti perustuslain syrjintäkieltosäännöksessä lueteltujen kiellettyjen erotteluperusteiden kohdalla korkeat (ks. esim. PeVL 31/2013 vp ja siinä mainitut PeVL 1/2006 vp, s. 2/I, PeVL 38/2006 vp, s. 2). Samoin valiokunta on kiinnittänyt huomiota valitun keinon oikeasuhtaisuuteen (PeVL 38/2006 vp, s. 3/II). 

(21) Perusoikeusuudistuksen yhteydessä mahdolliseksi katsottu perustuslain 19 §:n 2—4 momentin mukaisten oikeuksien rajoittaminen Suomessa asumisen tai työnteon perusteella sisältää itsessään sen lähtökohdan, että henkilö voidaan asettaa erilaiseen asemaan sen perusteella, kuinka kiinteä yhteys hänellä Suomeen on asumisen tai työnteon välityksellä. Tämä muodostaa hyväksyttävän perusteen erilaiselle kohtelulle perustuslain 6 §:n kannalta. 

(22) Lisäksi hallituksen esityksen (s. 49) mukaan hyväksyttävänä perusteena laittomasti Suomessa oleskelevien ulkomaalaisten erilaiselle kohtelulle voidaan pitää sitä, että ehdotettu sääntely koskee henkilöitä, joiden kohdalla joko on jo tehty päätös siitä, että laillisen oleskelun edellytyksiä ei ole, tai jotka eivät ole pyrkineet laillistamaan oleskeluaan, vaikka heillä on siihen oikeus ja myös mahdollisuus. Perustuslakivaliokunnan käsityksen mukaan ulkomaalaislain mukaisen oleskelulupajärjestelmän merkityksellisyyden ja legitimiteetin turvaaminen on hyväksyttävä syy asettaa laittomasti maassa oleskelevat henkilöt eri asemaan laillisesti maassa oleskeleviin sote-järjestämislain 56 a §:ssä mainittuihin muihin ulkomaalaisryhmiin nähden. Ehdotettu sääntely ei muodostu ongelmalliseksi perustuslain 6 §:n kannalta.