Yleisperustelut

Yleistä

Esityksellä pannaan täytäntöön EU:n potilasdirektiivi, jonka tarkoituksena on selkeyttää toisessa jäsenvaltiossa terveydenhuoltopalveluja käyttävien potilaiden oikeuksia. Direktiivi velvoittaa korvaamaan vain sellaisen ulkomailla saadun hoidon, joka on potilaan kotimaassa korvattavaa ja kuuluu sen terveydenhuoltojärjestelmän piiriin. Samalla säädetään kaikkia EU- ja ETA-valtioita sekä Sveitsiä koskevista rajat ylittävään terveydenhuoltoon liittyvistä menettelytavoista ja kustannusten korvaamisesta.

Potilasdirektiivin tavoitteena on edistää potilaiden liikkuvuutta ja valinnanvapautta sekä terveydenhuollon palvelujen tarjoamisen vapautta EU:ssa vahvistamalla potilaan oikeuden saada korvaus toisessa EU-valtiossa annetusta hoidosta samoin perustein kuin kotimaassa. Esitys toteuttaa osaltaan myös hallitusohjelman tavoitetta potilaan valinnanvapauden lisäämisestä ja täydentää terveydenhuoltolaissa säädettyä ensi vuoden alusta laajenevaa potilaan oikeutta valita hoitopaikkansa. Valinnanvapauden lisääminen ja ulkomaille hoitoon hakeutuminen lisäävät samalla potilaiden vastuuta hoitoonsa liittyvien asioiden selvittämisestä ja järjestämisestä.

Potilaiden liikkuvuuden lisäämisellä voidaan edistää harvinaisten ja erityisen vaativien hoitojen tarkoituksenmukaista kansainvälistä keskittämistä. Kansallisen terveyspalvelujärjestelmän kannalta potilaiden liikkuvuus lisää mahdollisuuksia tarjota palveluja muista maista tuleville potilaille nykyistä laajemmin. Toisaalta kotimaisten potilaiden hakeutuminen hoitoon muihin maihin asettaa uusia haasteita muun muassa hoidon jatkuvuuden turvaamisen ja tarttuvien tautien ehkäisemisen kannalta.

Kuntien osaaminen terveyden- ja sairaanhoidon laskutuksessa on usein puutteellista, ja kuntalaskutuksessa käytettävien hintojen erot sairaanhoitopiirien välillä ovat suuret. Erot kustannuslaskentamenetelmissä ja hoitokäytännöissä vaikeuttavat kustannusvertailuja ja voivat johtaa esimerkiksi siihen, ettei kunta saa todellisia kustannuksia vastaavaa korvausta antamastaan hoidosta. Terveyspalvelujen kansainvälistyminen ja potilaiden valinnanvapauden lisääntyminen edellyttävät palvelujen kustannuslaskennan kehittämistä ja kustannustietoisuuden lisäämistä sekä perusterveydenhuollossa että erikoissairaanhoidossa.

Hoitoon hakeutuminen ulkomaille edellyttää potilaalta taloudellista mahdollisuutta hakea korvausta hoidon kustannuksista vasta jälkikäteen, mikä voi nostaa hoitoon hakeutumisen kynnyksen käytännössä korkealle erityisesti vähävaraisille ihmisille eikä siten lisää kansalaisten yhdenvertaisuutta. Lisäksi potilaalta edellytetään paitsi kielellisiä valmiuksia myös muuta osaamista hoidon hankkimisessa. Vastaavasti Suomeen ulkomailta tulevat potilaat asettavat vaatimuksia henkilökunnan osaamiseen ja koulutukseen, jotta vuorovaikutus potilaan kanssa toimii riittävällä tavalla.

Valiokunta pitää tärkeänä kansallisen terveyspalvelujärjestelmän kehittämistä siten, ettei tarve ulkomaille hoitoon hakeutumiseen aiheudu kotimaisten palvelujen puutteellisuudesta. Valiokunta pitää tärkeänä, että sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakennetta uudistetaan hallitusohjelman mukaisesti laadukkaiden, vaikuttavien ja oikea-aikaisten palvelujen yhdenvertaisen saatavuuden varmistamiseksi. Nyt hyväksyttävä uudistus on osaltaan lisäämässä tarvetta terveydenhuollon rahoituksen tarkasteluun. Valiokunta pitää hyvänä, että hallitus on päättänyt käynnistää laajapohjaisen valmistelun nykyisen sosiaali- ja terveydenhuollon monikanavaisen rahoitusjärjestelmän uusimiseksi. Selvityksen tavoitteena on rahoituksen selkiyttäminen ja sen ongelmien poistaminen sekä osaoptimoinnin mahdollisuuksien vähentäminen.

Korvausmalli

Suomen kansallinen asumisperusteinen terveydenhuoltojärjestelmä ja sen rahoitus poikkeavat useimmista EU-maista. Terveydenhuollon palveluntuottajat eivät yleensä ole muissa EU-maissa jaoteltavissa julkisiin ja yksityisiin, minkä vuoksi kustannusten korvausperustetta ei ole katsottu voitavan sitoa tähän jaotteluun. Hallituksen esityksessä on tuotu esiin useita valmistelun aikana selvitettyjä korvausmalleja, joista on pyritty valitsemaan Suomen terveydenhuoltojärjestelmän perusratkaisuihin sopivin.

Käytännössä toiseen jäsenvaltioon hoitoon hakeutuva potilas saa korvauksen jälkikäteen Kansaneläkelaitokselta maksettuaan hoidon kustannukset ensin kokonaan itse. Hoitokustannukset korvataan sairausvakuutuslain mukaisesti sairaanhoitokorvauksina samoin kuin kansallisesti korvataan kustannukset potilaan hakeutuessa hoitoon muualle kuin julkiseen terveydenhuoltoon. Matkat korvataan siihen lähimpään hoitopaikkaan, jossa vakuutetun voidaan katsoa saavan sairausvakuutuslaissa tarkoitetun tarpeellisen tutkimuksen tai hoidon. Valiokunta pitää ehdotettua korvausmallia hallintovaliokunnan tavoin kokonaisuutena arvioiden esillä olleista vaihtoehdoista parhaana.

Esityksessä ei ehdoteta otettavaksi käyttöön potilasdirektiivin tarkoittamaa ennakkolupamenettelyä. Sen sijaan, jos potilas saa EU-asetuksen 883/2004 mukaisen Kansaneläkelaitoksen ennakkoluvan, hän saa hoitoa samoilla ehdoilla ja samoilla asiakasmaksuilla kuin hoitoa antavan valtion asukas. Näissä tilanteissa potilaalle korvataan hoitoon liittyvät matka- ja oleskelukustannukset. Asetuksessa tarkoitetun luvan voi saada, jos hoitoa ei voida antaa Suomessa lääketieteellisesti perustellun ajan kuluessa.

Tilapäisesti toisessa EU-valtiossa oleskelun aikana annetun lääketieteellisesti välttämättömän hoidon kustannukset korvataan Suomen julkisen terveydenhuollon vastaavan hoidon kustannusten mukaisesti asiakasmaksulla vähennettynä. Korvausmalli aiheuttaa tarvetta selvittää, onko hoito perustunut äkilliseen sairastumiseen vai onko potilas hakeutunut ulkomaille hoitoa saadakseen. Esityksen perustelujen mukaan korvausmallissa suuren merkityksen saavat potilaan oma selvitys tapahtumista ja hoitokustannuksia koskevat muut asiakirjat, joita on arvioitava lääketieteellisin perustein.

Kansaneläkelaitoksen myöntämää eurooppalaista sairaanhoitokorttia käyttämällä henkilö maksaa tilapäisen oleskelun aikana vain oleskelumaan terveydenhuollon asiakasmaksun ja hoidosta aiheutuneet todelliset kustannukset korvaa valtio suoraan hoitoa antaneelle valtiolle. Valiokunta pitää potilaan oikeuksien ja korvausmallin toimivuuden edistämisen kannalta tarpeellisena eurooppalaisen sairaanhoitokortin toimittamista Kansaneläkelaitokselta ilman erillistä hakemusta kaikille siihen oikeutetuille henkilöille.

Palveluvalikoima

Terveydenhuoltolain muutosehdotuksen 7 a §:n mukaan suomalaisen terveydenhuollon palveluvalikoimaan kuuluvat lääketieteellisesti ja hammaslääketieteellisesti perusteltu sairauksien ennaltaehkäisy, sairauden toteamiseksi tehtävät tutkimukset sekä taudinmääritys, hoito ja kuntoutus. Palveluvalikoimaan ei kuitenkaan kuulu sellainen terveyden- ja sairaanhoidon toimenpide, tutkimus, hoito ja kuntoutus, johon sisältyy saavutettavan terveyshyödyn kannalta kohtuuttoman suuri riski potilaan hengelle tai terveydelle tai jonka vaikuttavuus on vähäinen ja jonka aiheuttamat kustannukset ovat kohtuuttomat saavutettavissa olevaan terveyshyötyyn ja hoidolliseen arvoon nähden. Ehdotetun 4 momentin perusteella palveluvalikoimaan kuuluvista toimenpiteistä päättää lakiehdotuksen 78 a §:ssä tarkoitettu toimielin.

Palveluvalikoimaa on lakiehdotuksen 7 a §:n 3 momentin nojalla sovellettava julkisessa terveydenhuollossa ja sairausvakuutuslain mukaisten sairaanhoitokorvausten korvausperusteena. Poikkeuksellisesti potilasta voidaan kuitenkin tutkia ja hoitaa palveluvalikoimaan kuulumattomalla lääketieteellisellä tutkimus- ja hoitomenetelmällä, jos se on potilaan henkeä tai terveyttä vakavasti uhkaavan sairauden tai vamman takia välttämätöntä potilaan terveydentila ja sairauden ennakoitavissa oleva kehitys huomioon ottaen. Perustuslakivaliokunta on lausunnossaan katsonut, että poikkeamiskynnys on asetettu varsin korkealle ja että sitä on syytä ainakin jossain määrin laajentaa siten, että se mahdollistaa paremmin terveydenhuollon ammattihenkilön tekemän ja lääketieteelliseen tai hammaslääketieteelliseen tietoon perustuvan potilaan yksilöllisen hoidon tarpeen huomioon ottamisen.

Perustuslakivaliokunta on katsonut, että potilaan tutkimisen ja hoidon sekä sairausvakuutuslain mukaisen korvattavuuden sitominen palveluvalikoimaan edellyttää sitä, että palveluvalikoima on jo sääntelyn voimaan tullessa mahdollisimman kattava. Perustuslakivaliokunta on pitänyt perusoikeusjärjestelmän kannalta kestämättömänä sitä, ettei lain voimaan tullessa palveluvalikoimaa ole ilmeisesti lainkaan määritelty. Perustuslakivaliokunta piti tavallisen lain säätämisjärjestyksen käyttämisen edellytyksenä, että 7 a §:n voimaantuloa tai soveltamisen alkamista lykätään siihen ajankohtaan, jolloin palveluvalikoiman voidaan katsoa olevan riittävän kattava.

Perustuslakivaliokunta katsoi, että 78 a §:ssä tarkoitetun toimielimen päätöksentekoa ohjaavat kriteerit ja niiden velvoittavuus jäävät perustuslaista seuraavien vaatimusten näkökulmasta varsin yleiselle tasolle ja jättävät toimielimelle liikaa harkintavaltaa palveluvalikoimaa määriteltäessä. Perustuslakivaliokunta piti myös tavallisen lain säätämisjärjestyksen käyttämisen edellytyksenä sitä, että 78 a §:ää täydennetään määrittelemällä olennaisesti täsmällisemmin ne kriteerit, joiden täyttyessä hoito- tai muu toimenpide sisällytetään palveluvalikoimaan.

Sosiaali- ja terveysvaliokunta pitää palveluvalikoiman määrittelytyön kannalta tärkeänä, että laki tulee myös tältä osin voimaan vuoden 2014 alusta alkaen. Perustuslakivaliokunnan lausunnon perusteella valiokunta ehdottaa, että terveydenhuoltolain säännöksiä muutetaan siten, että lakiehdotuksen 7 a §:stä poistetaan ehdoton velvoite soveltaa palveluvalikoimaa julkisessa terveydenhuollossa ja sairaanhoitokorvausten korvausperusteena lain voimaan tullessa samoin kuin toimielimen päätösvaltaa koskeva 4 momentti. Ehdotettu 78 a § ehdotetaan muutettavaksi siten, että säännöksessä tarkoitettu toimielin nimetään palveluvalikoimaneuvostoksi, joka antaa suosituksia palveluvalikoimaan kuuluvista hoidoista.

Valiokunnan ehdottamat muutokset merkitsevät sitä, että terveydenhuollon palveluvalikoima jää alkuvaiheessa ehdotettua enemmän nykyisin sovellettavien lääketieteellisten ja hammaslääketieteellisten käytäntöjen varaan. Valiokunnan saaman selvityksen mukaan sosiaali- ja terveysministeriö jatkaa palveluvalikoimaan liittyvää säädösvalmistelua tavoitteenaan antaa nyt käsiteltävän hallituksen esityksen periaatteita noudatteleva, perustuslailliset reunaehdot huomioon ottava esitys vuoden 2014 aikana. Valiokunta pitää terveyspalvelujen yhdenvertaisen saatavuuden ja potilaan oikeuksien vahvistamisen kannalta tärkeänä, että palveluvalikoiman määrittely täsmentyy jatkovalmistelussa.

Ehdotetun terveydenhuoltolain 7 a §:ssä tarkoitetun kansallisesti yhdenmukaisen ja tieteelliseen tietoon ja näyttöön perustuvan palveluvalikoiman määrittelyn lähtökohtana ovat muun muassa asiantuntijoiden laatimat Käypä hoito -suositukset, erikoislääkäriyhdistysten antamat hoitosuositukset ja sosiaali- ja terveysministeriön julkaisemat yhtenäiset kiireettömän hoidon perusteet. Uuden palveluvalikoimaneuvoston suositukset täydentävät ja uudistavat palveluvalikoimaa ja yhtenäistävät edelleen terveyspalvelujen tarjontaa ja laatua. Valiokunta korostaa, että säännösehdotukset eivät merkitse luopumista yksilöllisestä lääketieteellisen hoidon tarpeen arvioinnista. Potilaalla on edelleen potilaan asemasta ja oikeuksista annetun lain mukaisesti oikeus ilman syrjintää hänen terveydentilansa edellyttämään terveyden- ja sairaanhoitoon. Potilaan lääketieteellisestä tutkimuksesta, taudinmäärityksestä ja hoidosta päättää lääkäri yhteisymmärryksessä potilaan kanssa.

Tiedottaminen

Rajat ylittävään terveydenhuoltoon liittyy erittäin paljon tiedon tarvetta sekä kansalaisilla että terveydenhuollon ammattilaisilla ja viranomaisilla. Koska EU:n jäsenmaiden terveydenhuoltojärjestelmät poikkeavat toisistaan, on potilaan kannalta tärkeää, että hän saa asianmukaiset tiedot ulkomaille hoitoon hakeutumisen reunaehdoista ja että terveydenhuollon henkilökuntaa perehdytetään uuteen järjestelmään.

Ulkomailla annetussa hoidossa mahdollisesti syntyvät potilasvahingot korvataan hoitoa antaneen valtion järjestelmän eikä Suomen potilasvakuutusjärjestelmän mukaisesti. Käytännössä myös hoitovirheiden seurausten tarpeellinen hoito jää yleensä potilaan kotimaan terveydenhuollon vastuulle. Potilaan on lisäksi tarvittaessa itse huolehdittava potilastietojen siirtämisestä, kun hänen hoitonsa jatkuu kotimaassa. Valiokunta korostaa, että kansalaisille tulee tarjota tietoa myös näistä kysymyksistä.

Ulkomaille hoitoon hakeutumisen harkintaa helpottaa se, että ehdotettu korvausmalli perustuu voimassa oleviin sairausvakuutuskorvauksiin, jolloin hoitoon hakeutumista suunnittelevat voivat etukäteen saada tietoa korvausten tasosta ja voivat arvioida hoidon heille aiheuttamia kokonaiskustannuksia.

Potilasdirektiivi velvoittaa perustamaan yhden tai useamman kansallisen yhteyspisteen, jonka tehtävänä on muun muassa tarjota potilaille tietoa hoitoon hakeutumisesta ja siihen liittyvistä käytännöistä. Suomen yhteyspiste sijoitetaan ehdotuksen mukaan Kansaneläkelaitokseen, ja sen toimintamenoista vastaa valtio. Valiokunta pitää yhteyspisteen roolia erittäin tärkeänä ja toteaa, että onnistuminen tiedottamisessa edellyttää myös saumatonta yhteistyötä eri viranomaisten välillä.

Valtion vastuu kustannuksista

Valtio vastaa jatkossakin kaikista sellaisista potilaille ulkomailla annetun hoidon kustannuksista, jotka laskutetaan ja maksetaan valtioiden välillä EU-asetuksen 883/2004 perusteella. Lakiehdotuksen mukaan valtio vastaa jatkossa oleskelukunnan sijasta hoitokustannuksista, jotka aiheutuvat Suomessa sellaiselle henkilölle, jolla ei ole kotikuntaa Suomessa ja jonka sairaanhoitokustannuksista Suomi EU-lainsäädännön, sosiaaliturvasopimuksen tai muun kansainvälisen sopimuksen perusteella vastaa. Esityksessä ehdotetaan myös, että valtio vastaa julkisen terveydenhuollon palveluista aiheutuneista kiireellisen hoidon kustannuksista, jos potilaalla ei ole kotikuntaa Suomessa eikä kustannuksia saada perittyä henkilöltä itseltään. Valiokunta pitää muutosta hallintovaliokunnan tavoin tarpeellisena, koska kustannukset ovat jääneet sattumanvaraisesti oleskelukunnan tai hoitoa antaneen kunnan tai kuntayhtymän vastuulle ja kustannukset voivat yksittäistapauksessa olla suuria.

Seuranta

Valiokunta pitää kunnallisten terveydenhuollon palvelujen suunnittelun ja mitoituksen kannalta tärkeänä, että kunta- ja kuntayhtymäkohtaisesti seurataan ulkomaille hoitoon hakeutuvien kuntalaisten määrää ja muutoksia kunnan asukkaiden terveydenhuollon palvelujen käytössä samoin kuin ulkomailta Suomeen hakeutuvien potilaiden määrää. Seuranta on tärkeää myös potilaiden oikeuksien ja hoidon saatavuuden toteutumisen arvioimiseksi. Valiokunta ehdottaa asiasta lausumaa (Valiokunnan lausumaehdotus).